螺內脂對急性心肌梗死患者chemerin的影響

王亞玲, 劉 濤, 張 楊, 郭安君, 李 亮, 劉玉龍

(河北醫科大學第二醫院東院區 心內一科, 河北 石家莊 050000)

伴隨不斷改變的飲食習慣及結構，急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)在心內科臨床當中發病比率也不斷升高，該疾病發病急，對患者的危害極大[1]。研究指出，血清趨化素(chemerin)能夠在內皮細胞的受體上發生作用，對形成新生血管及增殖內皮細胞產生誘導作用，在相關臨床缺血類心臟疾病當中發揮作用[2]。本研究選取2018年12月至2019年3月我院收治的AMI患者96例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2018年12月至2019年3月我院收治的AMI患者96例，依據不同治療方式分成兩組。對照組48例，男29例，女19例，平均年齡(59.1±1.4)歲，心功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級24例；研究組48例，男28例，女20例，平均年齡(59.3±1.1)歲，心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究獲取倫理委員會核準及許可。

1.2 入選及排除標準 入選標準：①符合臨床中對急性心肌梗死的診斷標準[3]。②均為前壁梗死者。③血清鉀水平<5.0 mmol/L。④患者知情研究，簽署同意知情書。⑤入組前未使用醛固酮拮抗劑類藥物者。排除標準：①合并使用抗炎藥(非甾體類)者。②合并高血鉀者(血清鉀水平≥5.0 mmol/L)。③合并腎功能不全或障礙者。④合并肝硬化者。⑤合并惡性腫瘤者。⑥對本次研究藥物既往有過敏史者。

1.3 治療方法 對照組應用常規治療。包括：急診經皮冠狀動脈介入治療，阿司匹林，氯吡格雷、β受體類阻滯劑藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等，對不同患者合并的基礎類疾病進行對癥干預、治療。研究組聯合應用螺內酯(廠家：蘇州弘森藥業有限公司，國藥準字H32020049)，用量≥20 mg/d，口服，連續用藥6個月。在整個用藥過程當中，患者日常原本的生活習慣及飲食方式不變，每7天檢查患者的血鉀水平2次(空腹靜脈血液樣本中的血鉀水平)，假如提示血鉀水平升高，則減少螺內酯的用量，或者對排鉀利尿藥的劑量進行調整；不同時合并使用大劑量的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)藥物，且聯合使用ACEI藥物的時候，限制補鉀量；同時配合給予患者使用其他類的利尿藥物；整個用藥過程中密切監測患者的腎功能、肝功能及電解質水平變化。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清Chemerin水平 在兩組入院后、治療后3個月、6個月，抽取空腹靜脈血，常規分離(3 000 r/min)，取上層血清，冷凍待統一檢測；使用酶聯免疫法對血清樣本當中的Chemerin水平進行檢測，試劑盒生產廠家：美國密理博(Millipore)，依據試劑盒當中的說明書內容來進行詳細、準確的操作。

1.4.2 心功能相關指標 治療前、治療后6個月使用超聲診斷儀器(廠家：德國西門子(Siemens)，型號：SEQUOIAS.512)對兩組心功能的相關指標進行檢測，檢查探頭的頻率設置：2.5 MHz[4]。觀察兩組左心室舒張末徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction, LVEF)及左心室收縮末徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。

1.4.3 不良反應 觀察兩組的不良反應情況，包括：肝、腎功能損傷、電解質紊亂。

2 結 果

2.1 兩組血清Chemerin水平變化 兩組治療前血清Chemerin水平差異無統計學意義，治療后3個月、治療后6個月血清Chemerin水平較前明顯下降(P<0.05)；研究組治療后3個月、治療后6個月的血清Chemerin水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清Chemerin水平變化

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組心功能相關指標水平變化 兩組治療前LVEF水平，LVEDD水平， LVESD水平差異均無統計學意義，治療后6個月心功能上述指標均明顯改善(P<0.05)；治療后6個月研究組心功能的相關指標：LVEF水平高于對照組(P<0.05)；研究組治療后6個月的LVEDD水平， LVESD水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組的不良反應情況 兩組不良反應發生比例相比差異無顯著統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組心功能相關指標變化

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 兩組不良反應情況[例(%)]

3 討 論

發生AMI之后心室的重構是因為多種影響因素相互作用且參與的復雜動態過程。研究指出，其跟氧化應激、炎癥因子、內皮素、交感神經系統、血流動力學、腎素/血管緊張素/醛固酮(RAAS)系統的激活等都存在聯系[5]。而所有影響作用因素當中最為重要的一個原因就是機體的神經內分泌/細胞因子系統當中的細胞因子被長時間的激活，使得心肌損傷進一步加重，心功能持續惡化。內皮素、醛固酮、血管緊張素II(AngII)、去甲腎上腺素(NE)等為神經內分泌/細胞因子系統的主要介質[6]。其中，醛固酮在心室重構方面的影響更為重要；內皮細胞、成纖維細胞及心肌細胞的親和力都十分高，而醛固酮能夠使得這部分受體發生結合，并使其啟動，促使心臟細胞表達膠原基因，增加合成膠原。膠原會直接影響心肌細胞的直徑、心肌小節的排列及數量等，在血管周圍及心肌間質都聚集著膠原，促進并加重心肌纖維化，最終導致心室重構的發生[7]。而本次研究中使用的研究藥物螺內酯屬于醛固酮競爭類的拮抗劑藥物，大量研究證實，服用螺內酯25 mg/d能夠使得醛固酮的受體得到有效阻斷；同時還有研究指出，大劑量服用螺內酯能夠對醛固酮生物的合成產生抑制作用，使得患者的遠期預后及收益更為明顯[8]。

心功能指標是能夠直接測得評估心室重構情況的客觀評價指標。本研究結果提示，治療后6個月研究組心功能的相關指標：LVFE水平顯著高于對照組，LVEDD水平及LVESD水平顯著低于對照組。提示使用螺內酯能夠使得患者的心室重構情況得到更進一步、更為明顯的逆轉，與相關研究結果一樣。

因為高血鉀風險的升高，對應用ACEI類藥物治療的AMI患者聯合使用螺內酯的臨床安全性逐漸變成臨床學者所關注的重點。研究指出，應用螺內酯進行治療的患者最常見的一種不良反應就是高血鉀[9]。本研究結果提示，研究組不良反應發生率4.2%，與對照組2.1%相比差異無統計學意義；研究中有1例發生高血鉀，再對患者的排鉀利尿藥使用劑量進行調整之后，患者的血鉀水平變為正常。其中排鉀利尿藥能夠盡早讓患者達到目標的干體重，但是更為重要的一種作用就是排鉀，增加尿鉀，降低發生高血鉀的風險。使用大劑量螺內酯對AMI患者進行治療時需要注意以下幾點：①使用大劑量的螺內酯進行治療時，不能合并使用大劑量的ACEI藥物；②合并使用ACEI藥物的時候，一定要對補鉀藥物進行限制；③配合給予患者使用其他的利尿劑藥物；④嚴密的監測患者的相關指標，及時調整相關藥物的用量。

Chemerin是在上世紀初被發現的全新脂肪類細胞因子，其跟炎癥反應及能量代謝之間都存在密切關系。研究指出，疑似冠心病血漿內的Chemerin水平跟心血管病的部分相關風險因素之間呈正相關；且跟炎癥因子高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、抵抗素及脂聯素間都存在密切聯系[10]。還有研究指出，與健康對照組相比，冠心病穩定患者的血漿 Chemerin水平無顯著差異；而不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者的血漿Chemerin水平則顯著升高[11]。說明在相關心血管疾病患者體內存在著Chemerin水平異常的現象。AMI屬于臨床中高致殘率及高致死率的嚴重疾病，其主要的發病機制就是在機體的冠狀動脈內出現粥樣、硬化，同時還發生斑塊，斑塊存在不穩定性、發生破裂且出血，從而使得機體的凝血纖溶及血小板系統被激活，阻塞冠狀動脈血管的血流。所以，AMI患者的血漿Chemerin水平升高有可能就是導致斑塊出現不穩定，且繼發出現破裂及出血、形成血栓的一個主要原因。國外研究結果指出，對發生猝死AMI患者的動脈不穩定斑塊使用免疫組化法進行檢測，結果指出在其中內皮及泡沫細胞當中都表現出高水平的Chemerin[12]。由此認為可能Chemerin也是導致動脈硬化斑塊發生不穩定的一項炎癥因子，也有可能通過相關途徑來對動脈硬化的發生及發展產生影響[13]。

Chemerin引發動脈硬化斑塊發生不穩定主要機制為其導致出現的炎癥反應之間存在關系。Chemerin屬于樹突狀淋巴和趨化巨噬細胞的一種趨化因子，能夠對巨噬細胞產生趨化作用，往機體的炎癥位置進行聚集及黏附，促使機體的巨噬細胞轉變成為泡沫細胞，同時并釋放更多種類、更高水平的相關炎性因子[14]。而巨噬細胞則是導致動脈粥樣硬化發生的炎癥細胞，其一系列的行為活動，如聚集、黏附及轉變等都在動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展、破裂及出血過程當中發揮重要的作用，所以，Chemerin使得動脈粥樣硬化斑塊出現不穩定的一個主要機制可能跟對巨噬細胞的影響有關[15]。Chemerin作為粥樣硬化和炎癥間的一個連接點，其水平升高能夠硬化斑塊位置聚集更多的免疫細胞，從而使得血管壁的結構發生重構，使得動脈粥樣硬化的發生及進展被進一步加速。Chemerin能夠直接使得內皮型一氧化氮合酶、蛋白激酶B及磷脂酰肌醇3激酶途徑得到激活，從而增加機體生成一氧化氮的量，對血管的內皮細胞炎性狀態產生影響。本研究結果提示，研究組治療后3個月、6個月的血清Chemerin水平顯著低于對照組。結果提示，通過螺內酯治療能夠使得AMI患者Chemerin水平更為顯著的降低。分析其原因為螺內酯能夠更加顯著的逆轉AMI患者的心室重構，從而使得患者的體內的相關細胞因子水平更快的恢復正常水平。

綜上所述，給予AMI患者使用螺內酯治療，可更為顯著的改善患者心功能的相關指標水平，降低患者血清Chemerin水平，且安全性高。