健康教育加輔助措施提高上消化道內鏡檢查黏膜清晰度的臨床觀察

吳 杰，賴躍興，吳 梅，于海濱，楊 靜，袁海朋

(上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院(籌) 消化內科，上海 201699)

胃鏡是目前檢查和診斷上消化道疾病最常用的方法。上消化道病變能否被內鏡醫(yī)師準確的發(fā)現(xiàn)有賴于清晰的胃鏡視野。而消化道中的黏液和泡沫經(jīng)常使胃鏡視野變得模糊，影響內鏡醫(yī)師的觀察和診斷。消化道黏膜表面性狀和色澤的觀察對于早期胃癌的診斷極為重要，然而由于早期胃癌病灶小而淺，胃內泡沫將極大影響胃鏡視野的清晰度，進而降低診斷的準確性。我們常用利多卡因膠漿進行胃鏡檢查前的局部麻醉。但是實踐證明, 傳統(tǒng)的服用方法存在一定的不足[1-2]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者胃鏡檢查前不由自主地吞咽唾沫，特別是服用利多卡因膠漿后唾液分泌明顯增加，唾沫附著于胃內有可能影響胃黏膜可見度，影響胃鏡檢查質量，故設計以下試驗，通過前瞻性、隨機、單盲(內鏡醫(yī)師側)、對照臨床研究來明確胃鏡檢查前通過宣教等措施阻止患者吞咽唾沫是否能提高上消化道黏膜可見度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月1日至12月31日在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院內鏡中心進行普通胃鏡檢查患者400例，其中4例因各種原因未完成研究，最終研究組199例，對照組197例完成研究。入選標準：①年齡18～70歲，男女均可；②自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；②妊娠期婦女；③已知對利多卡因膠漿過敏者；④既往有上消化道外科手術病史者；⑤可疑有幽門梗阻、食管狹窄性病變者；⑥其他各種原因未能完成胃鏡檢查者。

1.2 方法 本研究采用前瞻性、隨機對照、單盲(內鏡醫(yī)師側)臨床研究方法。患者分組前簽署知情同意書，應用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。

1.2.1 對照組 胃鏡檢查前護士對患者行常規(guī)健康宣教，常規(guī)宣教內容有：胃鏡檢查前對患者進行統(tǒng)一健康宣教，讓患者了解胃鏡檢查的目的、重要性及操作事項；具體講解患者的禁食標準；告知患者在胃鏡檢查時如何做好配合以提高檢查成功率；對患者進行心理輔導，緩解患者檢查前的緊張、焦慮情緒；胃鏡檢查前發(fā)放利多卡因膠漿給患者服下，向患者講解檢查過程中的配合注意事項，指導患者配合醫(yī)師完成檢查。

1.2.2 研究組 在常規(guī)宣教的基礎上主要針對患者在服用利多卡因膠漿一環(huán)節(jié)進行了更細化的宣教，增添了服藥后阻止患者吞咽唾沫的健康宣教及措施，具體方法：由同一經(jīng)培訓的內鏡護士對患者進行服藥后宣教。宣教內容及措施有：①以圖片的形式詳細地向患者講解胃清潔度對內鏡檢查質量的重要性及泡沫、黏液對胃鏡檢查質量的影響；②宣教時側重告知患者在口服利多卡因后若將口腔內分泌的唾液咽下后唾液會附著在食管、胃、十二指腸黏膜上從而影響檢查質量；③叮囑患者服用完利多卡因膠漿后需靜坐，切不可與他人進行言語交流以減少唾液分泌；④檢查前不要由于過度緊張而出現(xiàn)不自主吞咽口水的現(xiàn)象；⑤給每位研究組患者發(fā)放一個一次性藥碗，服用利多卡因膠漿后口腔內有唾液分泌時及時吐出，不要吞咽唾液。

1.3 觀察指標 對照組和研究組患者均由同一位高年資內鏡醫(yī)師用Olympus GIF-H260內鏡行內鏡檢查，并留取食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸高清圖片。由3位高年資內鏡醫(yī)師對所有患者的內鏡圖片資料進行隨機觀看并進行黏膜可見度評分，3位醫(yī)師平均評分為最終得分。上消化道黏膜可見度評分標準：4分：沒有黏附性黏液，視野清楚；3分：有少量黏液，但不影響觀察；2分：大量黏液附著，視野模糊，需要少于50 ml水沖洗清潔；1分：很厚的黏液附著，視野模糊，需要大于50 ml的水沖洗清潔[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS V22.0軟件進行。計數(shù)資料應用卡方檢驗，計量資料應用成組t檢驗；假設檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 胃鏡診斷 兩在性別、年齡和胃鏡診斷上無統(tǒng)計學意義。研究組黏膜可見度總評分為明顯高于對照組(P<0.01)。分別對比兩組上消化道不同部位的黏膜可見度評分，研究組在食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸黏膜可見度評分均高于對照組(P<0.01)。由于評分≥3分不影響胃鏡觀察，不需要用水沖洗，故進一步對比兩組上消化道各部位黏膜可見度評分≥3分的患者所占比率。在食管(97.49% vs 85.28%)、胃底(88.94% vs 73.6%)、胃體(97.49% vs 85.28%)、胃竇(97.49% vs 85.28%)、十二指腸(97.49% vs 85.28%)，研究組黏膜可見度評分≥3分所占比率明顯高于對照組(P<0.01)。見表1、2，圖1。

表1 兩組基本資料和胃鏡診斷比較(例)

表2 兩組上消化道不同部位黏膜可見度評分分)

表3 兩組黏膜可見度評分<3和≥3分的患者所占比率[例(%)]

圖1 研究組和對照組胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部黏膜可見度對比
a、b、c、d為對照組；a.胃底，b.胃體，c.胃竇，d.十二指腸球部；e、f、g、h為研究組；e.胃底，f.胃體，g.胃竇，h.十二指腸球部

3 討 論

3.1 泡沫和黏液影響胃鏡視野 胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的一種重要手段[4]，其不僅可以直接觀察上消化道病變的部位、形態(tài)、取活檢進行病理檢查，還可以進行各種治療，成為上消化道疾病診治的首選。 隨著內鏡相關檢查及治療工作的深入，胃鏡在粗細、硬度方面已經(jīng)有了極大的改善，但食管、胃內的泡沫及黏膜上附著的黏液問題一直困擾著內鏡醫(yī)師，它導致視野模糊，影響內鏡醫(yī)師的觀察，進而延長檢查時間、降低患者耐受性、增加患者痛苦，甚至造成漏診、誤診[5-6]。目前，臨床在行胃鏡檢查前普遍使用消泡劑及去黏液劑，以增加胃鏡檢查時視野的清晰度，進而提高早期胃癌的診斷率[7-10]，但仍有部分患者應用祛泡劑后未能獲得滿意的祛泡效果。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)較多患者檢查前會因為緊張而不由自主地吞咽唾沫，特別是在服用利多卡因膠漿等麻醉膠漿后唾液分泌明顯增多，唾沫吞咽增加，可能是胃內泡沫的重要來源。

3.2 宣教或干預措施有助提高內鏡質量 有研究人員發(fā)現(xiàn)通過加強內鏡檢查前宣教或采取干預措施，可提高內鏡檢查質量。張燕等研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)胃鏡檢查術前準備的基礎上，給予患者紙巾可以有效減少患者唾液的吞咽，有于提高胃黏膜清晰度，能夠有效提高胃鏡檢查的準確性，減少漏診的發(fā)生[11]。郭學剛等通過在腸道準備前一天對腸鏡檢查患者進行電話再教育，發(fā)現(xiàn)此舉可以很好地提高患者腸道準備的依從性，進一步提高腸道準備的質量，提高結腸息肉的檢出率[12]。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者服用二甲硅油后立即平躺翻轉360度體位能明顯提高內鏡檢查圖像質量。

3.3 患者吞咽唾沫可提高上消化道黏膜可見度 在本研究中我們應用利多卡因膠漿作為胃鏡檢查前用藥，研究發(fā)現(xiàn)僅進行常規(guī)胃鏡檢查前宣教的對照組胃黏膜可見度并不理想，特別是胃體，有58.89%患者胃體黏膜可見度評分小于3分，需用水沖洗后方能獲得清晰地視野。而在研究組，我們通過護士宣教告知患者泡沫、黏液對胃鏡檢查質量的影響，讓患者有意識的減少唾沫的吞咽；并且通過發(fā)放藥碗，方便患者吐唾沫，阻止唾沫的吞咽。結果表明，經(jīng)過上述宣教的患者，上消化道各部位的黏膜可見度評分明顯高于對照組。以胃體為例，研究組患者有24.62%黏膜可見度評分小于3分，較對照組(58.89%)明顯下降。

綜上所述，我們通過胃鏡檢查前護理宣教和干預阻止患者吞咽唾沫能進一步提高上消化道黏膜可見度，從而提高胃鏡檢查質量。