不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態及降鈣素原的影響

陳建華，呂彥輝，李 穎，宋靜瑩，王海峰，賈英杰，王春杰

(承德市中心醫院 腎內科，河北 承德 067000)

本研究通過對比不同血液凈化方式對機體微炎癥狀態及降鈣素原的影響，探索優化的血液凈化治療模式，改善機體微炎癥狀態，以提高患者的生存率及生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2018年12月我院血液凈化中心門診治療的維持性血液透析(maintenance he modialysis, MHD)患者120例。入選標準：①年齡≥18歲；②低通量血液透析(HD)維持3個月以上；③尿素清除指數(Kt/V)≥1.2。④簽署知情同意書。排除標準：①伴發熱、感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、炎癥及甲狀腺疾病者；②入院前3個月發生急性心腦血管事件、重大手術及消化道大出血者；③伴生活不能自理或精神疾病不能配合者。男56例，女64例，年齡21～70歲, 平均年齡(52.23±11.04)歲。其中原發性腎小球腎炎43例、糖尿病腎臟疾病30例、高血壓腎病24例、慢性間質性腎炎15例、其他8例。將120例MHD患者隨機分為4組：血液透析組(HD)28例，血液透析聯合血液灌流組(HD+HP)32例，血液透析聯合血液透析濾過組(HD+HDF)30例，血液透析聯合血液透析濾過及血液灌流組(HD+HDF+HP)30例。患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。MHD患者觀察期間均避免服用影響微炎癥狀態的ACEI/ARB、他汀類、抗氧化劑等藥物。

表1 不同血液凈化方式MHD患者治療前一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均采用德國費森尤森4008B或4008S型血液透析機，采用含鈣1.5 mmol/L的碳酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～300 ml/min，抗凝劑以低分子肝素注射液為主，個別患者使用肝素鈉。HD組：采用德國德朗聚砜膜LOPS15透析器，每周3次，每次4小時；HD+HP組：每周2次HD(模式和方法同HD組)，1次HD+HP，采用健帆HA130型灌流器，灌流器與HD串聯，安裝在透析器前，治療2個小時灌流器解離，繼續透析2小時；HD+HDF組：每周2次HD(模式和方法同HD組)，每周1次HDF，HDF采用德國費森尤斯FX800過濾器，后置換方式，每次治療置換液量13～15 L；HD+HDF+HP組：每周2次HD、1次HD+HP/HDF，HD+HP與HDF隔周交替進行(模式和方法同以上3組)。不同血液凈化方式各組患者治療持續時間均為12個月。

1.3 標本采集 MHD患者分別在血液凈化治療前、治療12個月后抽取空腹靜脈血，測定IL-6、ESR、CRP、降鈣素原(PCT)水平，同時檢測血紅蛋白、血漿白蛋白、透析前及透析后血肌酐、血尿素氮水平等，記錄患者的透析時間、干體重、身高等指標，并計算Kt/V、BMI值。

1.4 檢測方法 IL-6采用酶免疫增強化學法檢測；ESR采用魏氏法檢測；CRP采用速率散射免疫比濁法檢測；PCT采用磁微粒電化學發光法檢測。

2 結 果

MHD患者各組治療前IL-6、ESR、CRP、PCT水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療12個月后HD組患者IL-6、ESR、CRP、PCT水平較治療前無明顯下降(P>0.05)；HD+HP組、HD+HDF組、HD+HDF+HP組IL-6、ESR、CRP、PCT水平較治療12個月前均下降(P<0.05)。HD+HP組、HD+HDF組、HD+HDF+HP組與HD組比較，IL-6、ESR、CRP、PCT水平差異均有統計學意義，其中HD+HP組治療12個月時IL-6下降的程度與HD+HDF組及HD+HDF+HP組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同血液凈化方式MHD患者觀察指標組內比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與HD組比較，△P<0.05；△△P<0.01

3 討 論

MHD患者35%～65%存在微炎癥狀態[1]，這種微炎癥狀態與透析患者的心血管并發癥和長期存活密切相關[2-4]。心血管疾病是MHD患者的主要并發癥之一，占MHD死因的45%～60%[5]。改善患者微炎癥狀態，對減少MHD患者心血管疾病發生率、提高其生存率具有重要意義。PCT在MHD患者中也普遍升高[6]，且有研究顯示 PCT水平與hs-CRP水平呈顯著正相關，提示MHD患者PCT水平與微炎癥狀態相關[7]。

MHD患者微炎癥狀態的產生與血液透析直接相關，血液透析過程中機體補體活化刺激促炎性細胞因子的分泌，血白細胞接觸相容性不良的透析膜后刺激炎性因子釋放，同時透析過程中內毒素進入血液循環也會引起炎癥狀態。除了血液透析因素，腎功能下降不能很好地清除炎性因子、腸道黏膜屏障作用減退、終末期糖基化終產物大量潴留等也是引起微炎癥狀態的重要因素[8-9]。因此，選擇一種更優的血液凈化模式，對改善MHD患者的微炎癥狀態至關重要。目前臨床上反應微炎癥的指標有IL-6、CRP、TNF-α等。PCT作為一種新的炎癥因子，對于炎癥的反應比CRP、IL-6等細胞因子更迅速，特異性、敏感性均高[10]。研究發現，非感染的 CKD 患者，包括已接受血液透析或腹膜透析者，其血清 PCT 水平顯著高于健康人群[11-12]，王媛媛等[13]研究顯示血液透析組患者，鑒別感染與非感染的血清PCT的最佳臨界值為0.6 ng/ml，這說明在排除感染的情況下，PCT反映了在腎功能嚴重降低和腎替代治療時伴發非感染、低度的炎癥反應[14]。PCT升高與多種因素有關，如透析本身作為介入性干預措施引發炎癥反應激活、尿毒癥相關的多種代謝和免疫因素的影響促進其合成等[15]。PCT作為一個重要的炎癥因子與IL-6、CRP、TNF-α等其他炎癥因子共同參與機體炎癥反應，帶來組織器官損傷。

有研究指出，HDF以及HP即可清除機體內毒性物質，又可降低炎性介質水平，有助于穩定機體免疫內環境，降低MHD患者并發癥發生率[16]。本研究發現HD+HP、HD+HDF、HD+HDF+HP 3種血液凈化模式均可顯著降低MHD患者的血清IL-6、ESR、CRP、PCT水平，改善患者微炎癥狀態，而常規HD不能有效降低上述炎癥介質水平。這是因為常規HD僅能清除相對分子質量<500的物質，IL-6的相對分子質量26 000，CRP相對分子質量118 000，PCT的相對分子質量13 000，均屬于中、大分子物質，單純HD時中大分子炎癥因子不能通過透析膜，只能在膜表面被少量吸附，清除效果較差，而上述3種組合型血液凈化模式可很好的清除中、大分子代謝物質，同時中、大分子物質清除后，減少了對單核細胞的活化，進而抑制IL-6、CRP等炎癥因子的合成及釋放[17]。

本研究結果顯示HD+HP對血清IL-6、CRP、PCT的清除效果最好，對IL-6的清除較HD+HDF組及HD+HDF+HP組差異有統計學意義，二者治療效果的差異與HP及HDF的作用機制不同有關。HP通過物理吸附及疏水基團的相互作用進行清除，能有效清除相對分子質量為300 000～5 000 000的物質，特別對蛋白結合類毒素吸附力強，具有吸附容量大、吸附速率快等特點。HDF 利用彌散、對流原理，應用生物相容性好、通透性高的合成膜，能清除相對分子質量40 000～60 000的物質，對中分子物質清除效果好。Vanholder等[18]研究表明對中分子物質的清除血液透析濾過優于血液透析，而血液灌流遠大于血液透析及血液透析濾過。鐘紅霞等[19]研究顯示，HD聯合HP治療對血清炎癥介質的清除能力強于 HD 或HD聯合 HDF 治療，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，MHD患者機體處于微炎癥狀態及高PCT水平，在不同組合式血液凈化治療方式中HD+HP、HD+HDF及HD+HDF+HP均可有效改善MHD患者微炎癥狀態、降低PCT水平，且以HD+HP的效果最為明顯，是臨床優選的血液凈化治療方案。因本研究結果為單中心小樣本研究，觀察時間相對較短，且MHD患者微炎癥狀態及PCT水平的影響因素較多，需進一步進行雙盲、多中心、大樣本隨機對照研究予以驗證。