Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術治療下肢慢性缺血性疾病的臨床療效

王 軍，張永紅，李 寬，張晉華，章小林，霍慶平，田振華，姚 誠，陳 毅，鄭小平，邢建東

（1.大同市第五人民醫院，山西 大同 037000；2.山西醫科大學第二臨床醫學院；山西 太原 030001）

下肢慢性缺血性疾病是臨床常見疾病，糖尿病足、動脈硬化閉塞癥、血管閉塞性脈管炎是導致其發生的主要原因，患者易出現難治性潰瘍，是導致患者殘疾的主要原 因[1]。臨床以往對于下肢慢性缺血性疾病治療多采用干細胞移植、介入治療、皮瓣游離移植等方法，但臨床效果并不理想，且未能改善患者的下肢血液循環[2]。近年來，Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術在臨床中廣泛應用，但關于其效果還有待進一步研究觀察。鑒于此，本研究旨在探討下肢慢性缺血性疾病患者采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院2018年1月-2020年4月就診40例下肢慢性缺血性疾病患者（主要為糖尿病足）。其中男23例，女 17例；年齡43-76歲，平均年齡（63.52±8.18）歲；患病部位：右下肢18例，左下肢17例，雙下肢5例。我院醫學倫理委員會已審核。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①術前下肢動脈B超提示動脈血流通暢；②患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；③具有手術指征；④糖尿病足。（2）排除標準：①免疫功能障礙； ②心肺功能不全；③嚴重精神疾病；④血糖控制不佳。

1.3 方法

所有患者均采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平臥位，采用微創截骨方法。由脛骨外側切3個長約2 cm的切口，用微型截骨器進行截骨。在截骨范圍中間將骨膜縱行切開，向兩側將骨膜完整掀開，顯露截骨區。按計劃截骨范圍，擺鋸切開將骨皮質，可形成活動骨瓣，在骨瓣上下部各置入1枚2 mm Schanz針為骨橫向搬移，在脛骨近端、遠端平行置入2枚4 mm Schanz針為外固定支架固定，安裝支撐外固定架，在其上安裝2個可活動的橫向牽引器與牽引針連接固定，清洗創面，縫合骨膜、皮下、皮膚，輔料包扎，術畢。術后積極的進行相關干預措施，必要時給予脫水及止痛等對癥治療，并給予預防感染。常規換藥，術后1周，開始搬移，每天5次，約0.8 mm，6個面的螺絲，每次1個螺絲面。共搬移12天，休息3天后，向反方向搬移12天，共搬移3個來回。停止搬移4周后，拆除骨搬移外固定支架，每日換藥小潰瘍面；在3-4周后，大潰瘍面創面肉芽新生進行植皮修復。

1.4 評價指標

（1）比較患者術前及術后7 d的足背溫度、第1趾部皮溫、白細胞計數、血沉及疼痛程度，其中白細胞計數：取肘靜脈血3 mL，離心后分離血清，采用免疫比濁法測定；采用溫氏法測定血沉水平；采用視覺模擬評分法（VAS）[3]評分評估疼痛程度，0-10分，分數與疼痛程度呈正相關。（2）觀察術后1個月的下肢動脈計算機體層血管成像（CTA）。（3）比較患者術前及術后1個月周圍血管、神經恢復情況，測量踝肱指數（ABI）評價周圍血管恢復，采用密歇根神經體征評分（MNSI）對周圍神經恢復進行評價，包含10個項目，總分10分，＞分即為神經病變。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據處理，以±s表示計量資料，組內用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學 意義。

2 結果

2.1 臨床指標

術后患者足背溫度、第1趾部皮溫均高于術前，白細胞計數、血沉、VAS評分均低于術前，差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表1。

2.2 CTA 患肢CTA顯示

搬運窗周圍側支動脈增多，有明顯足背動脈增粗；動脈靜期顯示，血流加快循環改善。

2.3 周圍血管神經恢復情況

患者術后MNSI評分比術前低，ABI比術前高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 患者手術前后臨床指標對比（±s）

表1 患者手術前后臨床指標對比（±s）

時間 足背溫度（℃） 第1趾部皮溫（℃）白細胞計數（×109/L） 血沉（mm/h） VAS評分（分）術前(n=40) 28.58±0.86 27.68±0.87 12.53±4.42 63.17±21.12 5.17±0.82術后(n=40) 29.68±0.75 29.23±0.95 9.54±3.38 35.37±8.03 1.04±0.26 t 6.097 7.610 3.399 7.222 30.364 P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

表1 患者手術前后周圍血管神經恢復情況 對比（±s）

表1 患者手術前后周圍血管神經恢復情況 對比（±s）

時間 ABI MNSI（分）術前(n=40) 0.55±0.17 5.39±1.26術后(n=40) 0.93±0.21 4.14±0.94 t 8.895 5.029 P 0.000 0.000

3 討論

“脛骨橫向骨搬移術”為下肢慢性缺血性疾病的新技術，特別是對于糖尿病足，可避免截肢風險。而“脛骨橫向骨搬移微循環重建技術”是來源于俄羅斯醫學專家Ilizarov于20世紀50年代創立的肢體再生與功能重建的理論，被公認為現代骨科的第四個里程碑。其原理是：當生物組織被緩慢拉動時，會產生一定的張力，從而刺激組織再生和活躍生長，人體骨骼與人體上皮和結締組織一樣，具有巨大的再生潛力和可塑性。如果骨骼受到適當的應力拉伸，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管和神經將同步生長。

目前，國內外已有大量動物實驗和臨床病例證實脛骨橫向骨搬移，可以刺激骨塊周圍軟組織及血管再生，再生的血管構成小腿新的微循環系統，重建患肢血運，挽救瀕臨壞死的肢體。臨床以往的治療方式難以解決患者的根本癥狀，療效較差，最終需進行截肢手術解決潰瘍及疼痛問題。因此，尋找一種有效的治療方案對改善下肢慢性缺血性疾病患者預后尤為重要。

本研究結果顯示，患者術后足背溫度、第1趾部皮溫均高于術前，白細胞計數、血沉、VAS評分，MNSI評分均低于術前，ABI高于術前，患肢CTA治療后顯示搬運窗周圍側支動脈增多，有明顯足背動脈增粗；動脈靜期顯示，血流加快循環改善。表明下肢慢性缺血性疾病采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術具有較好的臨床效果，可有效緩解患者疼痛程度，降低患者的炎癥水平，改善患肢的血運，提高患肢皮溫，促進周圍神經恢復。Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術的原理在機體組織在緩慢持久的牽拉作用下能刺激細胞增殖和生物合成，激活新陳代謝，調動機體組織的自我修復潛能，使伸展后的骨骼及其附著的筋膜、血管、肌肉和神經同步生長；當脛骨開窗后，有效降低骨內壓，緩解骨髓顳小血管痙攣，使患者的麻木、疼痛癥狀有所好轉；而側支循環的建立及下肢新生小動脈的形成，在骨瓣轉移結束后，患者的下肢局部腫脹消退，使早期皮溫明顯升高，膚色澤紅潤[4]。但同時Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術存在手術創傷大的缺點，且患者需配外固定支架，在一定程度上影響患者的日常生活，故對于認知能力、精神狀態及依從性較差患者應謹慎采用此種手術方式。

綜上所述，Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環重建技術可緩解下肢慢性缺血性疾病患者疼痛程度，改善患肢的血運，提高患肢皮溫，促進周圍神經恢復。