中心靜脈-動脈血二氧化碳含量差對重度燒傷患者削痂術(shù)容量復(fù)蘇的指導(dǎo)意義

梁冰 曹陽 黃浩然 羅福榮 張志

廣州市紅十字會醫(yī)院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院1麻醉科，2燒傷整形外科（廣州510220）

大面積燒傷是臨床常見嚴(yán)重創(chuàng)傷之一。嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谘萘繙p少，組織灌注不足，患者在體液滲出期（休克期）的渡過是否平穩(wěn)與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。近年，為縮短大面積燒傷患者的住院時間、減少費(fèi)用，越來越提倡盡早在休克期行切痂植皮術(shù)。因此在早期切痂手術(shù)時患者依然是處于休克狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)該加以糾正。目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）根據(jù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)變化進(jìn)行個體化補(bǔ)液治療，預(yù)防圍術(shù)期循環(huán)容量不足或過量［1-3］。近年來以中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%等為復(fù)蘇目標(biāo)的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）有效減少了患者病死率［4-5］，但也有研究發(fā)現(xiàn)，很多感染性休克患者EGDT 的ScvO2達(dá)標(biāo)后依舊存在組織灌注不足，且較ScvO2未達(dá)標(biāo)患者預(yù)后無明顯改善［6-8］，尋找新的組織灌注指標(biāo)成為臨床危重病研究重點。有研究［9-11］顯示，中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）可較好地反映組織灌注及氧代謝狀態(tài)。本研究分析當(dāng)液體復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)到ScvO2≥70%的患者，不同的Pcv-aCO2水平是否提示術(shù)后組織灌注及氧合差異，并探討燒傷患者液體復(fù)蘇的綜合目標(biāo)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年1月至2018年12月期間，年齡20～60 歲，體質(zhì)量50～80 kg，燒傷面積≥50%總體表面積（total body surface area，TBSA）或Ⅲ度創(chuàng)面面積≥30%TBSA 患者128 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)全部患者術(shù)前采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，液體治療目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg；MAP ≥65 mmHg；尿量＞0.5 mL/（kg·h）（急性腎損傷除外）［12］；ScvO2≥70%。傷后3～7 d行首次削痂植皮術(shù)，削痂面積≥15%TBSA。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）麻醉藥物過敏或使用禁忌證；（2）嚴(yán)重的器官功能障礙，明確的心律失常，嚴(yán)重未經(jīng)控制的高血壓，有癥狀的冠心病、腦梗病史，嚴(yán)重貧血（血紅蛋白≤9 g/L），中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常；（3）已經(jīng)伴發(fā)感染性休克及微循環(huán)障礙患者。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測與麻醉方案進(jìn)入手術(shù)室后，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。患者在局麻下行右股動脈穿刺置管，接FloTracTM傳感器接入Vigileo 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Edwards Lifesciences，USA），連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心臟每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量變異度（SVV），右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（0.1 μg/kg）、丙泊酚（2～3 mg/kg）、順式阿曲庫銨（0.15 mg/kg）；達(dá)到誘導(dǎo)目標(biāo)后行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。采用肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量6 mL/kg（理想體重并修正，下同），RR13～15 bpm，壓力控制容量保證通氣模式（PCV-VG）模式，吸入氧濃度100%，間斷（約1 h 左右）實施肺復(fù)張。采用全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚血漿靶濃度2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度2～4 ng/mL，順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）。

1.2.2 技術(shù)路線早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案［13-16］實驗路線見圖1。

圖1 實驗路線圖Fig.1 Study CONSORT diagram showing patient recruitment and flow

1.2.3 數(shù)據(jù)采集誘導(dǎo)完成（T基）、術(shù)畢（T0）和術(shù)后18 h（T18）。于采樣時間點記錄HR、MAP、CVP 和CI；記錄總?cè)肓俊⒊鲅俊⑹中g(shù)時間。采集中心靜脈血，測定ScvO2及中心靜脈二氧化碳分壓，采集股動脈血，測定動脈二氧化碳分壓及血乳酸，按以下公式計算相應(yīng)動靜脈二氧化碳分壓差：PcvaCO2=PcvCO2-PcaCO2。根據(jù)公式計算：動脈氧含量（CaO2）=1.34×Hb×SaO2+0.003 1×PaO2，靜脈氧含量（CvO2）=1.34 × Hb × ScvO2+ 0.003 1 × PcvO2，氧供指數(shù)（DO2I）=CaO2× CI，氧耗指數(shù)（VO2I）=（CaO2-CvO2）×CI，氧攝取率（O2ER）=VO2/DO2=（CaO2-CvO2）/CaO2。

1.2.4 分組方法手術(shù)完成，剔除ScvO2＜70%病例，Pcv-aCO2參考范圍為2～6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），將Pcv-aCO2≥6 mmHg定義為高水平［7，15］，并依據(jù)T基至T0時間段的Pcv-aCO2變化趨勢將患者進(jìn)行分組：第1組（H-H）：Pcv-aCO2在T基至T0時間點間持續(xù)≥6 mmHg；第2 組（L-H）：Pcv-aCO2在T基時間點＜6 mmHg，T0時間點≥6 mmHg；第3 組（H-L）：Pcv-aCO2在T 基時間點≥6 mmHg，逐步降低至T0時間點＜6 mmHg；第4 組（L-L）：Pcv-aCO2在T基至T0時間點間持續(xù)＜6 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0（IBM，Armonk 美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)變量（如年齡、APACHEⅡ評分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗評估數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，采用單因素ANOVA 方差分析比較4 組組間差異，并使用非參數(shù)檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者一般資料及APACHE Ⅱ評分、總?cè)肓俊⒊鲅俊⑹中g(shù)時間4 組患者一般資料及APACHE Ⅱ評分、總?cè)肓俊⒊鲅俊⑹中g(shù)時間在轉(zhuǎn)入ICU 后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4 組患者HR、MAP、CVP 在轉(zhuǎn)入ICU 后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 4 組患者T18h 器官功能評估參數(shù)比較術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU 后，與H-H 組、L-H 組比較，H-L 組、L-L 組氧合指數(shù)、肌酐在術(shù)畢18 h 時間點相對更低。各組血小板、膽紅素、GCS 評分、尿量沒有顯著差異（表1）。

2.3 4 組患者組織氧供需及組織灌注參數(shù)比較術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU 后，H-H 組、L-H 組DO2I 在T0時間點較H-L 組、L-L 組低，有顯著差異；各組VO2I 沒有顯著差異，與H-L 組、L-L 組比較，H-H 組、L-H 組O2ER在T18時間點明顯更高。與H-L組、L-L組比較，H-H 組、L-H 組Lac 各個時間段顯著升高（表2）。

表1 4 組患者T18器官功能評估參數(shù)比較Tab.1 The comparison of organ function evaluation parameters of four groups of patients in T18 ±s

表1 4 組患者T18器官功能評估參數(shù)比較Tab.1 The comparison of organ function evaluation parameters of four groups of patients in T18 ±s

組別呼吸血液肝臟神經(jīng)腎臟氧合指數(shù)血小板（×109/L）膽紅素（μmol/L）GCS 評分肌酐（μmol/L）尿量［mL/（kg·h）］H-H 組（n=24）310±67.8 207±58.8 30.5±13.8 11±3.5 146±25.3 2.8±0.8 L-H 組（n=8）318±75.0 219±61.8 30.6±12.6 10±4.2 141±39.1 2.9±0.6 H-L 組（n=17）405±34.5 211±56.4 34.9±12.5 11±3.2 107±11.8 3.0±0.8 L-L 組（n=36）409±30.0 198±52.8 35.9±11.6 10±3.9 98±24.2 3.0±0.7 P 值＜0.001 0.678 0.352 0.637＜0.001 0.837

表2 4 組患者組織氧供需及組織灌注參數(shù)比較Tab.2 The comparison of parameters of tissure oxygen supply and consumption，perfusion of four groups of patients ±s

表2 4 組患者組織氧供需及組織灌注參數(shù)比較Tab.2 The comparison of parameters of tissure oxygen supply and consumption，perfusion of four groups of patients ±s

組別DO2I［mL/（min·m2）］VO2I［mL/（min·m2）］O2ER（1/%）Lac（mmol/L）CI［L/（min·m2）］T0 T18 T0 T18 T0 T18 T0 T18 T0 T18 H-H 組（n=24）517.36±41.59 589.80±75.19 102.94±12.65 137.62±19.83 0.29±0.04 0.30±0.08 3.2±0.9 3.4±0.8 2.9±1.2 2.7±1.1 L-H 組（n=8）534.00±46.40 569.71±86.48 106.11±16.36 133.23±20.22 0.30±0.04 0.29±0.06 3.0±0.9 3.6±0.7 2.6±1.3 2.8±1.4 H-L 組（n=17）605.95±54.20 620.87±73.90 110.29±15.49 137.28±19.77 0.23±0.05 0.34±0.07 2.2±0.7 2.2±0.9 2.8±1.0 2.9±0.9 L-L 組（n=36）601.78±54.44 610.11±83.32 102.84±15.74 131.11±20.13 0.21±0.05 0.31±0.08 2.4±1.1 2.0±0.6 3.2±1.0 2.7±1.2 P 值＜0.001 0.367 0.348 0.580＜0.001 0.295 0.003＜0.001 0.357 0.936

2.4 術(shù)后Pcv-aCO2與CI的相關(guān)性T0時間點PcvaCO2與CI有良好的相關(guān)性（r=-0.221），但T18時間點兩者相關(guān)性減弱（r=-0.048 5）。見圖2。

圖2 心臟指數(shù)與Pcv-aco2相關(guān)性散點圖Fig.2 The correlation between postoperative Pcv-aCO2 and CI

2.5 術(shù)后0 h 至18 h 乳酸清除率清除率為負(fù)表示乳酸水平降低，與H-H 組、L-H 組比較，H-L 組、L-L 組乳酸水平下降顯著（P＜0.05）。見圖3。

圖3 術(shù)后0 h 至18 h 乳酸清除率Fig.3 Lactate clearance rates ranged from 0 h to 18 h after surgery

3 討論

燒傷休克是細(xì)胞破壞、炎性滲出、組織張力性水腫、繼發(fā)感染等導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，組織器官炎性損傷、水腫導(dǎo)致功能障礙，主要為肺水腫、心肌收縮力降低及心功能不全、腦水腫、腸休克及腎損傷等；廣泛壞死組織釋放炎癥介質(zhì)、缺血/再灌注損傷引起微血管通透性增加及微循環(huán)障礙；血漿滲出到組織間隙，有效血容量不足等。及時救治容量失衡對維持休克期生命非常關(guān)鍵，盡早手術(shù)阻斷燒傷創(chuàng)面細(xì)胞破壞炎癥因子釋放的病理生理進(jìn)程也非常必要，而早期手術(shù)也增加了液體治療的難度。

近年來倡導(dǎo)“目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇”（EGDT）［17-21］，以平均動脈壓（MAP）、尿量（UO）為導(dǎo)向的；以CO、DO2（＞500 mL/m2）SvO2為導(dǎo)向維持組織灌注；以Lac、血糖、胃黏膜pH 值、BE 為導(dǎo)向改善微循環(huán)；不同的目標(biāo)可以對液體復(fù)蘇策略產(chǎn)生巨大差異［22-23］，而多重目標(biāo)恰恰說明了液體復(fù)蘇的目標(biāo)不明確。本研究中，以ScvO2≥70%為EGDT 的管理目標(biāo)，以SVV 及ΔSV 為液體調(diào)控指標(biāo)，血管活性藥物維持MAP、HR、CVP、UO 等生命體征，維持循環(huán)總量CI/SV 在預(yù)設(shè)范圍以保障全身氧供，一般認(rèn)為這些指標(biāo)是維持機(jī)體循環(huán)與組織灌注的基礎(chǔ)。Pcv-aCO2表示機(jī)體是否有足夠血流來沖洗組織所產(chǎn)生的CO2，機(jī)體在單位時間內(nèi)對CO2清除量（VCO2）為：VCO2＝K × CO × Pcv-aCO2（CO 為心排血量）。即Pcv-aCO2與總CO2含量成正比，與CO 成反比，因此Pcv-aCO2不僅可以反映組織的血流灌注情況，還可評價CO。該公式在生理條件下成立，但本研究對象是在燒傷休克的病理生理條件下，循環(huán)血容量絕對或相對不足與微循環(huán)障礙共同存在，CO 的不足可以導(dǎo)致VCO2降低，使得PcvaCO2上升，此時容量復(fù)蘇處于不同的治療時間窗直接影響著Pcv-aCO2的結(jié)果［24-25］，如果并存CO 水平較低，推斷總血流量的不足導(dǎo)致Pcv-aCO2的升高，復(fù)蘇措施應(yīng)該以補(bǔ)充容量并加強(qiáng)心功能為主。T0時間點Pcv-aCO2與CI 的相關(guān)性分析中，T0時間點兩者呈負(fù)相關(guān)（r= -0.221）；而T18時間點的相關(guān)性分析提示了該時間點兩者相關(guān)性減弱（r=-0.048 5），這種結(jié)果與既往的研究不同，說明在燒傷休克進(jìn)程中，隨著炎癥反應(yīng)的加劇，血流灌注以及動靜脈短路對微循環(huán)內(nèi)CO2的清除影響削弱，組織產(chǎn)生CO2增多，共同導(dǎo)致這一階段的兩者相關(guān)性變差。另外本研究中，2 個記錄時間點均有部分病例CO 處于正常水平高位，沖刷CO2能力足夠，但Pcv-aCO2仍然＞6 mmHg，提示這部分受試者可能更早進(jìn)入微循環(huán)障礙期，本研究中，反映機(jī)體循環(huán)總量指標(biāo)CO/SV 與反映組織灌注指標(biāo)Pcv-aCO2在T0時刻與T18時刻的分離，與手術(shù)時間、總輸液量、總出血量無相關(guān)性，而DO2I 在T0時間點L-L，H-L 組與另外兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2 個時間點VO2I 各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，排除血紅蛋白等影響因素，氧供差異主要來自于CO 的差異，與H-H 組、L-H 組的O2ER 較高吻合，在T18時間點，4 組受試者的氧供需指標(biāo)及氧攝取率指標(biāo)均無差異。有趣的是，提升了H-H組、L-H組的CI 水平（H-H 組、L-H 組的CI 水平在T18時間點提升）后，并沒有看到預(yù)期的CO2張力水平的降低，DO2I 的平衡僅僅代表機(jī)體總的氧供的宏觀平衡，微循環(huán)端的機(jī)制值得進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果顯示：H-H、L-H 組患者雖然維持了ScvO2的正常和基本平穩(wěn)，但乳酸以及腎功能的變化趨勢提示患者術(shù)中潛在的組織氧合灌注不足。這種ScvO2假性正常表現(xiàn)，可能與嚴(yán)重?zé)齻颊呷硌装Y反應(yīng)綜合征（SIRS）、微循環(huán)障礙的程度及階段，術(shù)中的深麻醉狀態(tài)復(fù)雜關(guān)聯(lián)。術(shù)畢筆者剔除了SCVO2＜70%的研究對象，這些對象可能由于一些特殊的復(fù)雜原因無法維持ScvO2≥70%，提示了機(jī)體總的循環(huán)供應(yīng)相對不足。這些對象不在本研究的討論范圍，同時對這些病例做了進(jìn)一步的檢查包括TEE/TTE，以確定灌注供給不足的其他原因（泵功能、泵效能或者血管交通系統(tǒng)）。總之，燒傷休克患者的CO 與Pcv-aCO2并非簡單的線性關(guān)系，通過監(jiān)測Pcv-aCO2結(jié)合CO、Lac 等指標(biāo)，可以幫助分析微循環(huán)的不同狀態(tài)及病理階段，提升復(fù)蘇的準(zhǔn)確性。

本研究有一定的局限性：（1）無論P(yáng)cv-aCO2高或者低，本研究都沒有針對其進(jìn)行干預(yù)。（2）維持既定的EGDT 目標(biāo)，未對依據(jù)Pcv-aCO2分組的H-H組、L-H 組的32 例對象CO2張力升高的原因設(shè)定實驗分類識別指標(biāo)，包括胃黏膜pH 值，微循環(huán)血流圖等灌注細(xì)分化指標(biāo)。因此，筆者分析了相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)和入住ICU 后的臟器功能評分，評估患者的預(yù)后相關(guān)性，對于大面積燒傷患者，ScvO2≥70%作為液體復(fù)蘇成功指標(biāo)存在掩蓋組織缺氧以及灌注不良的風(fēng)險。需要更多前瞻性研究標(biāo)記微循環(huán)的灌注本質(zhì)。在本實驗，作者也未全面提供右心功能指標(biāo)及肺循環(huán)對CO2的影響，顯然經(jīng)經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測右心室功能將增加更多信息。在未來的前瞻性研究中這個問題也應(yīng)該解決。

綜上所述，對燒傷休克患者，微循環(huán)的復(fù)蘇至關(guān)重要，本研究提示，H-H 組、L-H 組，較高的Pcv-aCO2分布數(shù)據(jù)與較低的CI 相關(guān)性更好，說明CI 對CO2的清除有幫助，而較低的CI 對應(yīng)較高的Pcv-aCO2則提示復(fù)蘇策略以提升CO 為目標(biāo)。對于CI 較高［≥2.5 L/（min·m2）］的患者，如果術(shù)后Pcv-aCO2≥6 mmHg，且持續(xù)在較高水平或者進(jìn)行性升高（H-H 組、L-H 組），應(yīng)該進(jìn)一步分析CO2是微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致的單位體積的CO2淤積性增加，還是無氧代謝產(chǎn)生的更多CO2，并且針對性制定個體化的復(fù)蘇措施。如果明確由于組織產(chǎn)生CO2增加，在維護(hù)心功能的前提下，通過增加前負(fù)荷，提升CO 的策略進(jìn)行復(fù)蘇才有意義。