中醫藥促進前交叉韌帶重建術后功能恢復30例臨床觀察

王 嘯 李無陰 譚紅略

河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院),河南 洛陽 471002

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligaments，ACL)是膝關節的重要穩定結構，損傷后難以自愈，臨床上首選重建ACL以恢復膝關節穩定性[1]，保障膝關節功能。中醫治療對于防治慢性病及中長期并發癥有著獨特優勢，越來越受到臨床工作者的重視。骨炎膏是河南省洛陽正骨醫院自制藥，有益氣活血，利水消腫之用，在醫院長期臨床應用中療效顯著[2]。本研究通過對64例在2017年12月至2018年12月中，住院手術患者的觀察，觀察桃紅四物湯口服聯合骨炎膏外用對于ACL重建術后疼痛緩解及功能恢復的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入64例ACL損傷患者，按照患者損傷為新鮮或陳舊進行分層，采用分層隨機分組法分為對照組和觀察組，每組32例。因觀察周期中病例脫落，最終對照組30例，觀察組30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 (例)

續表1 兩組一般資料比較 (例 )

1.2 診斷標準及辨證要點 參照《中醫病證診斷療效標準》中，ACL損傷的診斷標準及筋傷血瘀證辨證要點[4]。

1.3 納入標準 患者為符合上述診斷標準及辨證要點，損傷為單側，且有影像學資料明確診斷者。

1.4 排除標準 ①合并其他韌帶損傷者。②既往有膝關節外傷史或畸形者；③患有包括代謝性骨病在內影響關節功能恢復疾病者；④既往有消化系統、心血管系統障礙等嚴重基礎疾病，難以對研究藥物有效性及安全性做出準確評價者。

1.5 脫落標準 ①研究過程中因各種原因無法判定療效者；②觀察周期內，患者因跌倒等因素導致植入物變形或松動錯位等嚴重不良反應或并發癥，經處理無效者；③因各種原因在觀察周期內失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規治療 兩組患者由同一組醫師在關節鏡下重建ACL,手術方式為應用Tightrope鋼板技取自體腘繩肌腱單束重建[5]。術后予冰袋冷敷(30 min/次，2次/d)，彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高等圍手術期處理。術后第2天，指導患者進行康復功能鍛煉，出院后要求患者堅持下肢肌力鍛煉及關節活動度鍛煉。

1.6.2 對照組 術后第2天，予以塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥J20140072，0.2 g×6粒)，1粒/次，1次/d，口服，連續服用7 d。

1.6.3 觀察組 觀察組采用中醫藥治療，待患者肛門排氣后予以桃紅四物湯口服，并使用我院自制藥物骨炎膏(河南省洛正制藥廠，豫藥Z20120264,150 g/瓶)涂擦患側小腿。桃紅四物湯組方包括桃仁15 g，紅花、白芍、熟地各10 g，川芎、當歸各15 g。出院前桃紅四物湯由本院中藥房代煎，出院后囑患者水煎后口服，早晚各1次，連續服用4周。骨炎膏由當歸、土茯苓、黃芪、虎杖、大黃、紅花、紫草、天花粉、白頭翁、甘遂、商路、連翹等12味藥物制成。從術后第2天起，每日約30 g涂擦于患側小腿上段，連續使用15 d。

1.7 觀察指標與療效判定

1.7.1 疼痛 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]，以24周為觀察周期，比較兩組患者治療前及術后2周、4周、12周、24周時疼痛變化情況。

1.7.2 關節功能 依據國際膝關節文獻委員會(The International Knee Documentation Committee，IKDC)制定的膝關節功能評分標準[7]，觀察周期為24周，比較患者術前及術后4周、24周時患者膝關節功能情況。

1.7.3 療效判定 按照Hefti.F 等制定的標準，將IKDC評分換算為100分，其中IKDC換算后80分以上為正常，70～80分為接近正常60～70分為異常，60分以下為嚴重異常[8]。總有效率=正常例數/總例數×100%。比較治療后24周時兩組患者總顯效率及功能評級。

1.8 不良反應及病情進展 術后密切觀察病情進展，術后3日、2周及出院后門診復查血常規、肝腎功能等指標，每月定期隨訪不良反應事件，出現者予以對癥支持治療，處理無效者予以脫落處理。

2 結果

2.1 脫落情況 研究期間，因關節腔感染對照組脫落1例，因失訪對照組脫落1例，觀察組脫落2例，最終兩組各30例，共60例患者完成研究。

2.2 兩組疼痛緩解情況比較 術前疼痛評分組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后各時期兩組疼痛情況相當，各階段兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組膝關節功能改善情況比較 術前IKDC膝關節功能評分組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后4周時組間差異無統計學意義(P>0.05)；術后24周時觀察組患者功能評分優于對照組同期，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組療效比較 術后24周時，患者膝關節功能分級組間差異有統計學意義，觀察組療效優于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5 不良反應發生率 在術后治療期間及出院回家繼續治療期間，除脫落外，兩組共發生9例(次)不良反應。其中，對照組出現食欲減退2例(次)，脛前水腫4例(次)。對照組出現肝功能異常1例(次)，脛前水腫2例(次)。對癥治療后，不良反應消失。不良反應率組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組疼痛緩解情況比較 (分，

表4 兩組膝關節功能改善情況比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

表5 兩組療效比較 (例)

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

隨著社會經濟的進步，體育活動廣泛開展，ACL損傷發病率逐漸上升。目前包括Endobutton、Tightrope等技術在關節鏡下重建前交叉韌帶已相對成熟，已成為治療ACL損傷的首選。但長期臨床實踐過程中也發現，ACL重建術后可能出現包括后遺關節疼痛、脛前水腫、肌肉痿縮、關節功能恢復欠佳等慢性并發癥，阻礙患者膝關節功能恢復，影響患者回歸社會生活。上述并發癥產生的原因可能與創傷、炎性組織難以徹底清除有關[9]。由于炎性刺激持續存在，引起局部組織粘連，使關節功能難以完全恢復。另外，術后后遺疼痛對于患者康復訓練及日常活動亦有較大影響，長時間疼痛對于患者醫從性尤為不利。臨床實踐中，ACL重建術后常口服塞來昔布緩解術后患膝關節疼痛。塞來昔布屬于NSAIDs藥物，有著抗炎鎮痛的作用，對于圍手術期陣痛療效可靠。但塞來昔布存在著胃腸道和心血管不良反應，不建議長期應用[10]。同時，單純口服非甾體藥物亦無法去除關節腔內殘存的炎性組織。因此，積極尋求新的治療方案，對于減輕患者手術后疼痛，提高患者依從性，促進關節功能恢復，改善患者生活質量有著重要意義。

中醫學中無“ACL損傷”的病名，結合本病病因病機，屬中醫學“筋傷病”范疇，本病多因膝關節外傷或者勞損傷筋，阻礙氣血運行，影響膝關節活動功能。加之外科手術后必然傷及氣血，導致經絡痹阻、氣滯血瘀，故辨證為氣滯血瘀證。

桃紅四物湯原方見于《醫宗金鑒》，由桃仁、紅花、當歸、川芎、熟地、白芍等6味藥物組成，是遵循“活血祛瘀”原則組成的基本方，與ACL損傷術后患者證型符合。本方中桃仁、紅花為君，桃仁可活血祛瘀，潤腸通便；紅花可祛瘀，通絡止痛，二藥合用主活血化瘀之功。川芎、當歸為臣，川芎為血中之氣藥，性走而不守，能行氣活血而祛瘀；當歸為血家圣藥，可補血和血、活血調經，二藥合用，動靜相宜，可使瘀血去、新血生、氣機暢。熟地、白芍共為佐藥，熟地滋陰、白芍斂陰，二藥合用可使陰液生、氣血化，有扶正之效。諸藥合用，共奏活血祛瘀，行氣補血之功。現代藥理學研究證實，桃紅四物湯具有抗炎、止痛、改善局部微循環及調節機體免疫力等作用[11]，這些過程在ACL重建術后康復過程中均存在。

骨炎膏是洛陽正骨醫院自制藥，洛正制藥廠生產，由當歸、土茯苓、黃芪、虎杖、大黃、紅花、紫草、天花粉、白頭翁、甘遂、商陸、連翹等12味藥物制成。組方中當歸補血活血，化瘀調經；黃芪補氣消腫，升陽托瘡；紅花、紫草涼血活血，化瘀止痛；大黃、虎杖清熱燥濕，化瘀解毒；土茯苓解毒利關節；甘遂、商陸利水消腫；連翹涼血解毒消癰，諸藥合用，共奏清熱解毒，益氣活血、利水消腫之效。現代藥理研究發現，骨炎膏具有抗炎、鎮痛、消腫的功效[12]，有利于ACL重建后的疼痛緩解和功能恢復。

本研究中，桃紅四物湯和骨炎膏的聯用，可緩解ACL術后膝關節腫脹疼痛，促進術膝關節功能恢復。研究結果顯示，在術后緩解疼痛方面，觀察組療效與對照組相當；在膝關節功能恢復方面，觀察組術后24周時療效優于對照組；不良反應發生率組間無顯著差異。這表明本研究治療方案能夠緩解ACL術后關節疼痛，促進關節功能恢復，提高患者生活質量，且具有一定的安全性。與傳統治療方案相比，本研究治療方案能夠內外兼治，內服藥物能夠調暢氣血，協調陰陽，調節機體內環境，促進功能恢復；外用藥物滲透力強，可直達患處，調節局部微環境，促使炎性產物代謝，起到消腫止痛、促進功能恢復的過程。

本研究表明，桃紅四物湯口服配合骨炎膏外用可緩解ACL術后疼痛，促進術膝關節功能恢復，同時可減少或部分取代NASIDs藥物的應用。本研究方案可靠，值得推廣。但在本研究進行過程中，受限于研究的時間及患者個體與病情的差異，本研究治療的長期療效有待進一步的臨床研究。