喉返神經監測技術在腔鏡輔助cT1N0~1a分化型甲狀腺癌手術中的應用研究

張曉健 張曉舟 姜楠楠 尹峰燕 邢浩 楊光

【摘要】 目的：探討喉返神經監測技術（IONM）在腔鏡輔助cT1N0～1a分化型甲狀腺癌（DTC）手術中的應用價值。方法：選取2015年1月-2017年12月本院收治的68例腔鏡輔助小切口cT1N0～1a DTC手術患者作為研究對象，根據術中是否使用IONM，將患者分為觀察組（n=38，通過使用IONM監測喉返神經來判斷喉返神經有無損傷）和對照組（n=30，全程暴露喉返神經），比較兩組的手術相關指標。結果：觀察組IONM的陽性預測值為42.86%，陰性預測值為97.73%，靈敏度為75.00%，特異度為91.49%，診斷準確度為92.16%。觀察組的喉返神經（RLN）識別暴露時間為（8.30±1.56）min，明顯短于對照組的（12.00±1.58）min，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的RLN識別率為100%，顯著高于對照組的92.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的RLN暫時性損傷和永久性損傷發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：IONM在腔鏡輔助cT1N0～1a DTC手術中可以幫助外科醫師尤其是年輕醫師更準確快捷的識別暴露RLN，預判其解剖及功能完整性，減少術后聲帶麻痹的發生率，避免醫療糾紛。

【關鍵詞】 分化型甲狀腺癌 喉返神經 腔鏡

Application of Intraoperative Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring in Endoscopy-assisted Radical Thyroidectomy for cT1N0-1a Differentiated Thyroid Cancer/ZHANG Xiaojian， ZHANG Xiaozhou， JIANG Nannan， YIN Fengyan， XING Hao， YANG Guang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-021

[Abstract] Objective： To explore the value of application of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring （IONM） in endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a differentiated thyroid cancer （DTC）. Method： A total of 68 patients who underwent endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a differentiated thyroid cancer from January 2015 to December 2017 in our hospital were selected as the research objects， patients were divided into the observation group （n=38， IONM was used to monitor the recurrent laryngeal nerve to determine if there was any damage to the recurrent laryngeal nerve） and the control group （n=30， full exposure to recurrent laryngeal nerve）， according to whether IONM was used during the operation. The two groups were compared for surgically related indicators. Result： The positive predictive value of IONM in the observation group was 42.86%， the negative predictive value was 97.73%， the sensitivity was 75.00%， the specificity was 91.49%， and the diagnostic accuracy was 92.16%. The recognition exposure time of the recurrent laryngeal nerve （RLN） in the observation group was （8.30±1.56） min， significantly shorter than （12.00±1.58） min in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The RLN recognition rate in the observation group was 100%， significantly higher than 92.5% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of RLN temporary injury and permanent injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion： IONM in endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a DTC may help surgeons especially young surgeons to identify and expose RLN more accurate and quickly， prejudge the anatomical and functional integrity， reduce the risk of paralysis vocal cord， avoid medical disputes.

[Key words] Differentiated thyroid cancer Recurrent laryngeal nerve Cavity mirror

First-authors address： Taian Central Hospital， Taian 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.005

作為近年來發病率增長最快的實體惡性腫瘤，甲狀腺癌的主要治療方法為手術治療[1]。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡輔助下小切口甲狀腺癌手術為患者帶來了更好的美容效果。喉返神經損傷是甲狀腺手術尤其是腔鏡輔助甲狀腺手術的嚴重并發癥[2]，影響患者生活質量。腔鏡輔助甲狀腺手術視野局限、空間有限、操作困難。如何在美容及根治的基礎上做好功能保護是甲狀腺外科醫師面對的重大挑戰。本研究旨在探討喉返神經監測技術在腔鏡輔助cT1N0～1a分化型甲狀腺癌（DTC）手術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月泰安市中心醫院甲狀腺外科收治的68例腔鏡輔助小切口cT1N0～1a DTC手術患者作為研究對象，納入標準：（1）術后病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌;（2）腫瘤直徑<2 cm且未累及被膜;（3）術

前無聲音嘶啞。排除標準：（1）既往曾行甲狀腺手術;（2）有頭頸部放療史;（3）合并甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺炎;（4）中轉開放手術。其中男11例，女57例，年齡22～58歲，包括甲狀腺乳頭狀癌55例（其中甲狀腺微小乳頭狀癌35例），甲狀腺濾泡狀癌13例。行甲狀腺單側腺葉+峽部切除+中央區淋巴結清掃術45例，甲狀腺雙側葉全切/近全切除+中央區淋巴結清掃術23例，所有患者均行術中冰凍病理檢查。根據術中是否使用喉返神經監測技術（IONM），將患者分為兩組，觀察組[n=38，通過使用IONM監測（RLN）來判斷喉返神經RLN有無損傷]和對照組（n=30，全程暴露RLN）。患者術前術后均行纖維喉鏡檢查明確雙側聲帶運動情況并簽署知情同意書，且獲得泰安市中心醫院倫理委員會批準。所有手術均由同一組手術醫師完成。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全部患者采用氣管插管全麻（使用短效肌松藥），取頭后仰平臥體位。于胸骨上窩上兩橫指處做弧形切口，2～3 cm。電刀依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，充分游離皮瓣，切開頸白線，分離帶狀肌，拉鉤牽拉帶狀肌建立腔隙，置入5 mm的30°腔鏡觀察鏡，采用超聲刀進行游離切割甲狀腺腺葉及中央區淋巴結。

1.2.2 探查方法 （1）觀察組采用美敦力公司生產的NIM-3.0神經監測儀，探針刺激的電流強度范圍為1～3 mA，刺激閾值為100 μV。根據IONM探測四步法[3]，于甲狀腺下極及上極水平探測同側迷走神經肌電信號V1，排除非返性喉返神經變異;于氣管食管溝處“十字交叉法”（垂直于平行氣管）探測RLN肌電信號R1;解剖顯露RLN，探測近端RLN肌電信號R2;關閉刀口前刺激同側迷走神經獲得肌電信號V2。記錄V1、V2、R1、R2及RLN損傷點，若V2與V1相比信號無明顯減弱提示喉返神經功能完整。（2）對照組術中采用側入路方法，首先結扎甲狀腺中靜脈，向內側掀起腺葉，以甲狀腺下動脈為解剖標志辨識尋找RLN并向上暴露至入喉點，向下暴露至胸骨后，肉眼觀察確定RLN解剖完整性。

1.3 觀察指標 分別記錄并比較觀察組與對照組的RLN識別暴露時間、RLN識別率、RLN損傷（暫時性損傷與永久性損傷）的發生率、住院時間、住院費用。觀察組與對照組患者術前均無聲音嘶啞且纖維喉鏡提示聲帶運動正常。如術后出現聲音嘶啞、纖維喉鏡提示聲帶麻痹，則診斷為RLN損傷（陽性）;如術后無聲音嘶啞、纖維喉鏡提示聲帶運動正常，則診斷為RLN無損傷（陰性）。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%，陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%，診斷準確度=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+假陰性例數+真陰性例數+假陽性例數）×100%。如果6個月內聲帶活動恢復正常為暫時性RLN損傷，否則為永久性RLN損傷。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、手術方式、病理類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 觀察組IONM探測結果 觀察組共探測并暴露RLN 51根，無雙側聲帶麻痹。IONM的陽性預測值為42.86%（3/7），陰性預測值為97.73%（43/44），靈敏度為75.00%（3/4），特異度為91.49%（43/47），診斷準確度為92.16%（47/51），見表2。

2.3 兩組手術相關指標比較 對照組共識別暴露RLN 40根。觀察組RLN識別暴露時間短于對照組（P<0.05）;觀察組RLN識別率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組與對照組RLN暫時性損傷數分別為3根（7.8%）和2根（5.0%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組RLN永久性損傷數為1根（2.1%），對照組也是1根（2.5%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組的住院費用低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3、4。

3 討論

隨著高分辨率彩超檢查的普及，甲狀腺癌的患病率逐年上升，目前已成為患病增長速度最快的惡性腫瘤。DTC包括甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌，占甲狀腺癌的90%以上，其分化程度高，腫瘤生長緩慢，及時、規范的治療可獲得良好的預后。隨著現代醫學“生物-心理-社會”模式的發展，在保證根治性與安全性的基礎上腔鏡技術的廣泛開展滿足了更多患者的美容需求[4]。Miccoli等[5]完成了全球首例頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺癌手術。目前，對于cN0期甲狀腺癌，腔鏡輔助甲狀腺手術與開放手術效果相當。腔鏡輔助技術在處理甲狀腺上極及頸側區淋巴結清掃時，其直視和腔鏡輔助混合視野的優勢比全腔鏡技術更加明顯[6]。

RLN損傷為甲狀腺手術最常見的并發癥[7]，RLN的保護經歷了背膜保護-區域保護-肉眼直視精細被膜解剖的過程[8]，避免RLN損傷是甲狀腺專科醫師一直努力的方向。開放性甲狀腺手術中暫時性RLN損傷發生率為3%～8%，永久性RLN損傷發生率為0.3%～3.0%[9]。目前尚缺乏大規模的腔鏡輔助下RLN損傷數據研究，在本次研究中，暫時性RLN損傷發生率為5.5%（5/91），永久性RLN損傷發生率為2.2%（2/91）。

導致RLN損傷的因素包括：（1）最常見的是物理性因素，如過度裸化、牽拉、鉗夾、壓迫、血腫壓迫、術后瘢痕粘連及能量器械熱損傷等[10]，可引起RLN點損傷，即在神經主干上可找到明確的損傷點，RLN遠端可探及肌電信號[11]。本研究中，觀察組有3例暫時性RLN損傷，其中2例患者的腫瘤位于甲狀腺腺體背側，另1例患者的腫瘤位于喉返神經入喉處，腔鏡輔助下分離甲狀腺腺葉背側因空間局限，暴露過程中過度牽拉RLN導致V2信號減弱;觀察組RLN永久性損傷數為1例，考慮與暴露RLN過程中銳性損傷有關。（2）再次手術過程中創面瘢痕、解剖位置改變、腫瘤復發侵犯RLN，增加了RLN的辨識和解剖難度[12]。Dionigi等[13]統計數據表明，對良性甲狀腺腫瘤，再次手術RLN麻痹的發生率是初次手術的3.1倍。（3）甲狀腺腺體切除范圍及中央區淋巴結清掃范圍是影響RLN損傷的因素[14]。（4）手術醫師的經驗欠缺也是導致RLN損傷的重要原因[15]。一項大數據研究表明，年手術量小（<150例/年）的醫學中心發生RLN損傷的相對危險度是年手術量大（>150例/年）的醫學中心的1.6倍[95%CI（1.2，2.1）][16]。

術中神經監測系統自問世以來，經過不斷的改進與普及，目前IONM技術已被廣泛應用于甲狀腺及甲狀旁腺手術中[17]，而在腔鏡輔助分化型甲狀腺癌手術中報道較少。肉眼識別RLN僅能判斷RLN解剖完整性，IONM不僅可以精確識別RLN位置，還可以準確預判RLN功能完整性。Dionigi等[18]證實了該技術在改良Miccoli手術中應用喉返神經監測系統的可行性及安全性。臨床上通常以V2肌電信號較V1減弱>50%提示神經功能可能受損[19]，及時解除損傷誘因可有效避免術后聲帶麻痹的發生。Barczyński等[20]的隨機對照研究發現，術中應用IONM與肉眼識別神經比較能夠顯著降低暫時性聲帶麻痹的發生率，但在永久性聲帶麻痹發生率上差異無統計學意義。本研究結果顯示，觀察組與對照組在RLN暫時性損傷及永久性損傷數方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），可能與本研究樣本量小及對照組外科醫師精細化解剖暴露RLN有關。但在RLN識別暴露時間、RLN識別率方面，觀察組均優于對照組（P<0.05）。IONM設備昂貴，觀察組住院費用高于對照組（P<0.05），影響IONM技術的普及。

綜上所述，IONM在腔鏡輔助cT1N0～1a DTC手術中可以幫助外科醫師尤其是年輕醫師更準確快捷的識別暴露RLN，預判其解剖及功能完整性，減少術后聲帶麻痹的發生率，避免醫療糾紛。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：張爽）

*基金項目：泰安市科技發展計劃項目（2017NS0159）

①山東省泰安市中心醫院 山東 泰安 271000

通信作者：楊光