PLA2R抗體在特發性膜性腎病中診療意義的研究進展

【摘要】 特發性膜性腎病（IMN）是目前成人腎病綜合征中最為多見的病理類型之一，血清抗磷脂酶2受體（PLA2R）抗體是近幾年研究的熱點，PLA2R抗體與IMN的診斷、嚴重程度、疾病活動相關，其抗體滴度可幫助判斷治療時間窗與復發及預后的相關性，可指導應用于臨床。

【關鍵詞】 特發性膜性腎病 磷脂酶A2受體抗體 研究進展

Research Progress of PLA2R Antibody in Diagnosis and Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy/CAI Yanyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -172

[Abstract] Idiopathic membranous nephropathy （IMN） is one of the most common pathological types in adult nephrotic syndrome， serum phospholipase A2 receptor （PLA2R） antibody is a hotspot in recent years， PLA2R antibody is related to the diagnosis， severity and disease activity of IMN， the titer of PLA2R antibody can help to judge the time window of treatment is related to recurrence and prognosis， it can be used in clinical practice.

[Key words] Idiopathic membranous nephropathy Phospholipase A2 receptor antibody Research progress

First-authors address： Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.043

特發性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）病理表現是腎小球基底膜增厚伴上皮細胞下免疫復合物沉積，免疫熒光表現是以IgG4為主、伴C3沿毛細血管壁顆粒樣沉積。臨床上約80%表現為腎病綜合征，且近年我國IMN發病率呈上升趨勢，到2012年已約占原發性腎小球疾病的29.35%[1]。IMN的發病機制尚不明確，但目前有研究表明：與免疫復合物有關，機體針對足細胞膜上某些抗原，形成抗原抗體復合物沉著于上皮細胞下，再激活補體形成膜攻擊復合物（C5b-9）導致腎小球濾過膜受損，最終引起蛋白尿[2]。自身抗體與抗原的發現，為IMN的研究開啟了新的里程碑，近年很多研究證實，M型磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）是IMN發病中的主要自身抗原，而PLA2R抗體與IMN的診斷鑒別、疾病活動度、預后及復發有密切關系[3-4]。本文就此展開綜述如下。

1 PLA2R抗體概述

PLA2R是磷脂酶A2（PLA2）的受體之一，歸于脂溶性水解酶超家族。PLA2R有N型和M型兩種，M型PLA2R是一種相對分子質量為180 kD的Ⅰ型跨膜糖蛋白，屬于甘露醇受體及C型外源性凝集素超家族的一員，主要由細胞內C內端、細胞外C末端和一個跨膜域組成。胞外結構包含10個結構域，其中包括半胱氨酸富含域、C型凝集素樣結構域1-8和纖維鏈接蛋白樣Ⅱ型結構域[4]。文獻[5]研究發現：PLA2R主要位于人類2號染色體q23-q24區，最先存在于腦組織，后發現在不同動物的肺、肝、腎等多種臟器中也有表達。另外有學者研究，PLA2R抗體也可能與PLA2R配體結合產生許多生理和病理反應[6]，如促使細胞因子生成，參與內源性休克及一些激素分泌，還可使膜磷脂水解并能釋放花生四烯酸，激發炎癥因子釋放以參與炎癥反應。文獻[7]研究顯示，PLA2R可通過DNA的破壞、氧化應激等參與人成纖維細胞發生復制性衰老，但在腎組織的表達及生理作用機制尚不明確。

2 PLA2R抗體的發現及檢測方法

2.1 PLA2R抗體的發現 2009年Beck等[3]首次在70%的IMN中檢測出抗M型PLA2R抗體。為了進一步證實IMN的致病因素是否與PLA2R抗體有關，Beck又進一步研究得出，在IMN腎小球中IgG4和PLA2R都存在免疫復合物中，而從體內提取的IgG4能識別PLA2R。在繼發性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）、其他原發性腎小球腎炎及健康人中沒有發現此抗體。PLA2R抗體的發現對研究IMN是重大突破，之后很多學者相繼研究發現：血清抗PLA2R抗體在IMN的陽性率為46%～82%[3，8]。Du等[9]研究2 212例患者的最新薈萃分析結果顯示：血清抗PLA2R抗體對IMN總體敏感度為78%，特異度高達99%。之后又有文獻[10]研究顯示，實驗組IMN（114例）和對照組非IMN（Ⅴ-型狼瘡性腎炎7例、IgA腎病16例），結果發現PLA2R抗體診斷IMN敏感度為61.4%，而特異度為100%。以上顯示血清抗PLA2R抗體對IMN診斷具有很大的臨床意義。

2.2 PLA2R抗體的檢測方法 PLA2R抗體的檢測方法不同，對IMN敏感度可能不同。目前檢測血清抗PLA2R抗體方法有四種，分別是酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、間接免疫熒光試驗法（indirect immunofluorescence assay，IFA）、蛋白質免疫印跡法（western blot，WB）和時間分辨熒光分析法（time-resolved fluoroimmunoassay，TRFIA），國內最常用于臨床的檢測方法是ELISA和IFA。ELISA可定量檢測PLA2R抗體的滴度，敏感度可達96.5%，特異度可達100%，陽性結果是抗PLA2R抗體濃度>14 RU/mL，操作簡單，評價系統較標準化;IFA是半定量及定性檢測，陽性結果是滴度>1︰10，IFA熒光結果通常是由兩位醫師判讀，存在一定主觀因素影響，如采用Image-Pro Plus（IPP）軟件分析熒光圖片，可避免人為因素的影響。文獻[11]研究顯示，通過對經腎活檢為IMN 143例患者和非IMN 51例患者采用ELISA和IFA兩種方法測定血清抗PLA2R抗體，結果顯示ELISA方法與IFA方法檢測抗PLA2R抗體的敏感度分別為68.5%、71.3%，特異度均為100%。檢測方法不同，PLA2R抗體的檢出率存在小差異，但兩種方法一致率達93.8%，均對IMN具有較高臨床實用價值。

3 PLA2R抗體與IMN的臨床研究

3.1 鑒別診斷 膜性腎病（membranous nephropathy，MN）根據病因分為IMN和SMN，其中IMN約占MN的80%。雖然診斷IMN的金標準仍是腎活檢穿刺術，但對于一些存在腎穿刺禁忌證（如孤立腎、有嚴重精神障礙或存在出血風險）的患者，可采用檢測血清抗PLA2R抗體指導臨床診斷。文獻[3]研究發現：血清抗PLA2R抗體在IMN中陽性率約為70%，而30%沒有檢測到血清抗PLA2R抗體，可能與疾病已緩解或可能存在其他的靶抗原等有關，但在SMN血清中未見或極少見PLA2R抗體。Qin等[12]采用WB檢測60例IMN，結果49例IMN中血清抗PLA2R抗體陽性，陽性率為82%，而在SMN患者中陽性率極低。另外Dai等[13]在一項薈萃總結分析1 160例患者，發現血清抗PLA2R抗體存在明顯的異質性，但腎小球PLA2R陽性表達則無異質性。故研究者推測血清抗PLA2R抗體陰性的患者，可通過監測腎組織PLA2R對IMN進行診斷。對臨床無腎穿刺疑似IMN可結合血清和腎組織PLA2R檢測結果分析診斷。以上研究表明，血清抗PLA2R抗體可作為IMN的特異性指標，為臨床鑒別SMN和IMN診斷提供依據。

3.2 PLA2R抗體與疾病的活動性、療效評價及復發的關系

3.2.1 血清抗PLA2R抗體與疾病活動性的相關

性 PLA2R抗體不僅可用于鑒別診斷IMN和SMN，也可用于監測IMN病情的活動度。文獻[3，14-15]研究均證實，血清PLA2R抗體水平與蛋白尿的多少、血清白蛋白及血肌酐有相關性，而且發現血清PLA2R抗體滴度水平與蛋白尿成負相關，與血清白蛋白成正相關，即PLA2R抗體水平與IMN疾病活動密切相關。

3.2.2 血清抗PLA2R抗體與臨床治療及效果的相關性 監測血清抗PLA2R抗體水平的改變可動態把握IMN患者腎臟免疫炎癥活動情況，指導免疫抑制劑治療IMN的時間窗及療效評價。黃俊等[16]對50例初發腎穿刺證實為IMN進行一項前瞻性研究發現：PLA2R抗體滴度水平高組與抗體滴度水平低組分別在接收免疫抑制劑治療6個月，結果抗體水平低組血清白蛋白和尿蛋白定量改善均比抗體水平高組快;在治療12個月末抗體水平低組完全緩解率比抗體水平高組高出64.3%;病情緩解的IMN抗體水平明顯降低且比尿蛋白定量下降的時間早。由此可見，抗體水平反映免疫抑制劑治療IMN的效果明顯早于尿蛋白減少，更好指導免疫抑制劑的調整與減量。Segarramedrano等[17]研究發現：給予他克莫司治療的36例IMN患者，監測治療前、治療第3、6、9、12個月血清抗PLA2R抗體滴度變化，結果病情緩解者抗體滴度明顯降低且早于尿蛋白下降及病情緩解，病情復發時抗體滴度水平又升高，故抗PLA2R抗體水平變化對IMN患者他克莫司療效有預測作用。Ruggenenti等[18]對PLA2R抗體陽性的IMN進行一項采用利妥昔單抗治療的研究，結果顯示抗體陽性IMN緩解率與抗體濃度水平相關，抗體水平下降率明顯早于24 h尿蛋白定量下降率、血清白蛋白升高率。因此，抗體水平的變化也可監測利妥昔單抗的治療及療效判定。另外文獻[19-20]研究顯示，自身抗體的變化早于臨床緩解的時間差，正是足夠的沉積物在腎小球基底膜上皮下引起蛋白尿所需時間與清除上皮下沉積物、修復毛細血管壁和足細胞損傷，恢復腎小球滲透性所需時間的差異，這個過程在自身修復下可達18個月甚至更長久?？傊?，對于接受免疫抑制劑的IMN患者，PLA2R抗體滴度是一種監測疾病療效及免疫活動性的簡便高效的生物指標?？贵w滴度下降，可指導臨床減藥和減少免疫抑制劑副作用及不良事件的發生;抗體滴度水平升高，可有助于臨床重啟免疫抑制劑治療以免加重病情的進展。

3.2.3 血清抗PLA2R抗體與疾病復發的相關

性 PLA2R抗體滴度水平下降可預測臨床緩解，同時疾病復發抗體水平也會升高。文獻[21]研究顯示，PLA2R抗體滴度下降與尿蛋白減少和血清白蛋白升高密切相關，若IMN患者達到臨床緩解，血清抗體仍處于持續高水平狀態，則提示疾病復發的可能性較大。另外有國外文獻[22]研究顯示，IMN患者在進入終末期腎病時有10%～20%選擇腎移植，移植后最常見的易復發的腎小球疾病是IMN。而PLA2R抗體監測對IMN腎移植后復發有一定預測作用，且移植時抗體陽性預測復發的準確率達83%，抗體陰性預測腎移植后未復發的準確率達42%;文獻[23]研究顯示，移植前血清抗PLA2R抗體水平大于29 RU/mL，復發率和特異性分別高達85%和92%。因此移植前后動態監測抗體水平是很有必要的，血清抗體持續陽性的患者移植后復發病情更易復發[24]。另外文獻[25]報道，抗體陽性患者在移植前給予利妥昔單抗治療，可減少移植后同種異體移植中有復發病史的復發率，對于抗體陽性患者可考慮抗體轉陰后再行移植，以減少復發率。因此，抗體不僅可監測疾病的活動性，還可預測IMN的復發以及評估IMN移植后的復發風險。

3.3 PLA2R抗體與疾病預后的關系 目前判斷IMN預后臨床指標是蛋白尿和血清肌酐。Bech等[26]對48例IMN予免疫抑制劑治療2個月后，監測PLA2R抗體水平從428 RU/mL下降到24 RU/mL;此后在長達5年隨訪中得知治療后抗體陰性患者中58%得到持續緩解，而治療后抗體陽性患者沒有1例持續緩解，故該研究表明：并非抗體基線水平，而是治療后抗體水平變化可作為IMN患者遠期療效及預后評價指標。Kanigicherla等[27]通過對90例IMN患者長達5年的研究顯示：抗PLA2R抗體水平高者血清肌酐較試驗前增加一倍，預示高滴度PLA2R抗體患者腎功能惡化風險更高，分析發現5年內肌酐翻倍的危險因素與該抗體滴度水平密切相關。以上研究可看出，血清抗PLA2R抗體是臨床預判IMN轉歸和預后一個重要指標。

PLA2R抗體的發現對IMN來說有劃時代意義，使筆者對IMN的病因、發病機制、治療及預后有新的認識。未來PLA2R抗體可能成為IMN無創診斷的依據，但目前尚沒有僅借助抗體陽性作為IMN診斷的定論。PLA2R抗體水平可用來監測疾病活動性、臨床療效和預后及腎移植復發，對臨床管理和治療提供思路。關于該抗體可指導IMN遠期預后尚缺乏有力證據，仍需大樣本、多中心前瞻性研究進一步證實;另外血清抗PLA2R抗體診斷的閾值也需進一步探究，這些都是今后關注的焦點。

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（收稿日期：2019-08-12） （本文編輯：張爽）

①河南中醫藥大學 河南 鄭州 450000

通信作者：蔡巖巖