支氣管擴張癥急性加重預后影響因素的研究進展

王香英 李素云

【摘要】 支氣管擴張癥大多繼發于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發生支氣管炎癥，致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張，是呼吸系統常見病，發病率高，病程長，病理變化不可逆，反復急性加重是此病的臨床特點，該特點與患者的生活質量、致死率及預后密切相關。為進一步減少該病的急性加重次數，延緩疾病進展速度，改善患者預后及轉歸，本文通過對相關文獻資料的分析，歸納現階段對支氣管擴張癥急性加重期影響因素及預后的現代醫學研究進展，同時探究現今所存在的一些治療缺陷，以期能夠更好地指導臨床診療。

【關鍵詞】 支氣管擴張癥 預后 影響因素 研究進展

Advances in the Study of Prognostic Factors for Acute Exacerbation of Bronchiectasis/WANG Xiangying， LI Suyun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -162

[Abstract] Most of bronchiectasis disease secondary to acute and chronic respiratory infections and bronchial obstruction， recurrent bronchial inflammation， causing bronchial wall structure destruction， causing bronchial abnormalities and persistence， and it is the respiratory system diseases， high incidence， long duration， the pathological change is irreversible， and the clinical characteristics of acute exacerbation is the disease， the characteristics and the patients quality of life， death rate and prognosis are closely related. In order to further reduce the number of acute exacerbation of the disease， slow disease progression rate， improve patients prognosis and outcome， this article through the analysis of relevant literature， summarized the present stage of bronchiectasis disease influential factors and prognosis of acute aggravating period of modern medical research progress， at the same time explore some treatment defects existing in the now， in order to better guide the clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Bronchiectasis Prognosis Factors Research progress

First-authors address： Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.041

支氣管擴張癥（簡稱支擴）具有病理變化不可逆轉，反復急性發作、死亡率高、預后差、經濟負擔重等特點，對患者的身體和心理都造成了極大的危害。因此，在早期識別患者急性加重的危險因素極其重要，筆者對相關文獻進行查閱和分析，旨在了解支氣管擴張癥急性加重的相關危險因素，以期對判斷及改善患者預后能夠有所幫助。

現代醫學研究認為，在支氣管擴張癥穩定期應積極消除其潛在病因，而最重要的是減少急性加重次數，改善臨床癥狀，延緩病情進展，提高患者的生活質量，采用科學方法篩選出可引起支氣管擴張急性加重的危險因素，從而構建合理有效的支氣管擴張癥預后風險因素評價體系，對降低急性支氣管擴張的發生率，改善患者預后具有重要意義。諸多因素影響著支氣管擴張癥的急性發作及預后，涉及個人年齡，體重指數及營養狀況，累及肺葉情況，FEV1，擴張類型（囊狀支氣管擴張），有無合并癥（慢性阻塞性肺疾病-支擴重疊綜合征），有無合并流感嗜血桿菌、銅綠假單孢菌感染，是否處于焦慮抑郁狀態，生活質量等。

1 個人年齡

個人年齡與急性支氣管擴張癥的發生和病情輕重及預后緊密相關。夏元旦等[1]通過收集支氣管擴張癥的住院患者，按年齡分為老年組和非老年組，對兩組患者的臨床癥狀、肺功能、影像學資料及外周血CRP、PCT及IL-17等水平進行研究，得出結論：老年組比非老年組患者臨床癥狀重、炎癥指標高、肺通氣功能及生活質量差，因此認為年齡是支氣管擴張癥患者易急性發作的危險因素，影響患者的預后。

2 體重指數及營養狀況

在相同年齡段，體重指數及營養狀態不同，對急性支氣管擴張癥患者的預后亦有著不同的影響，營養欠佳是支擴患者急性加重的獨立危險因素之一[2]。有相關研究發現，支擴患者BMI低（<18.5 kg/m2）時肺功能更差，全身炎癥反應更嚴重，更容易出現急性加重，預后較差。對BMI的測定可預測患者的肺功能狀況和炎癥反應的程度，評估病情嚴重程度及風險[3-4]。林慶育等[5]通過回顧性多因素分析得出，患者的血清白蛋白含量較低是支氣管擴張繼發肺部真菌感染的主要危險因素之一，低蛋白血癥會使得支擴患者的抵抗力減弱[6]，因此，合理的飲食管理和教育可以提高支氣管擴張患者的預后。高曉華等[7]研究表明，營養管理觀察組的肺功能指標FEV1和FEV1%均優于治療前，觀察組呼吸困難評分低于治療前，與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 累及肺葉情況、FEV1

肺葉累及數目及肺功能下降情況被作為評定支氣管擴張癥嚴重程度的兩個要素，盛偉利等[8]通過收集283例信息完整的患者，分析性別、年齡、吸煙史、體重指數、呼吸困難評分、影像學資料和痰培養情況、血氣分析、肺功能等指標，Cox回歸分析影響患者預后的危險因素，研究顯示：肺HRCT累及肺葉數≥3個、FEV1% pred<70%是支氣管擴張癥患者死亡的獨立危險因素。FEV1是評價肺通氣功能障礙的主要指標，同時也是評價支氣管擴張癥嚴重程度的評分標準之一[9]，FEV1的下降不僅代表著肺功能的下降，從一定程度上其還可以反映出患者的氣道是否更容易被細菌定植，更容易感染，更容易急性發作，施宇衡等[10]在其研究中發現，肺FEV1<50%預計值組，其銅綠假單胞菌檢出的比值明顯升高，患者的生活質量也顯著下降。

4 囊狀支氣管擴張癥

在臨床上支擴最常見的影像學類型為柱狀支氣管擴張，其次為囊狀支氣管擴張，而靜脈曲張樣支氣管擴張則少見。不同的影像學類型預后亦不相同，李詝等[11]通過研究觀察到：囊狀支氣管擴張較非囊狀支氣管擴張現癥感染比例高，囊狀支氣管擴張現癥感染率較高的結論可能提示其相對較差的臨床狀況及預后。亓倩等[12]研究中發現：囊狀支氣管擴張癥的臨床表現較嚴重，與柱狀支氣管擴張癥患者相比，囊狀支氣管擴張癥患者更易出現咯痰、呼吸困難、發熱及乏力癥狀（P<0.001）。

5 慢性阻塞性肺疾病-支擴重疊綜合征

王國立[13]研究顯示，支氣管擴張癥合并COPD的患者，病情更嚴重、下呼吸道細菌定植率高、更容易出現疾病進行性加重而住院。文獻[14]研究顯示，支氣管擴張合并COPD的患者易出現反復急性加重情況，可加速肺功能下降速度，兩者形成惡性循環，支氣管擴張癥合并COPD可能意味著更為嚴重的病況及預后不良。COPD合并支氣管擴張合并并發癥、危險因素較多，應重視慢性阻塞性肺疾病-支擴重疊綜合征的治療，減少病情加重的頻率，改善健康狀況及預后。

6 焦慮抑郁狀態、生活質量

由于支氣管擴張癥的病變不可逆轉，會出現長期反復的咳嗽、咳吐濃痰，甚至咳血等癥狀，所以我國支氣管擴張癥患者多伴焦慮和抑郁情緒，焦慮抑郁情緒可對患者的生活質量產生較大的負面影響，不良情緒蓄積會增加患者的急性加重次數，導致本身疾病的進一步惡化[15-16]，因此，以減輕癥狀和提高運動能力為治療目的的同時，焦慮抑郁狀態的治療不應減少或忽視，合并抑郁焦慮狀態的患者往往提示預后較差。健康相關生活質量（HRQOL）是評定患者目前生活質量及疾病嚴重程度的重要標準，而焦慮、抑郁情緒則是預測支擴患者健康相關生活質量（HRQOL）的重要因素，由于心理疾病患者較差的治療依從性，從而進一步致使疾病控制不佳，導致HRQOL下降[17-18]，患者預后不良。

7 流感嗜血桿菌、銅綠假單孢菌感染

穩定期氣道細菌定植持續引發氣道炎癥導致進行性肺組織損傷，這些微生物代表著肺部感染的潛在風險，慢性殖民現象、急性炎癥反應及進行性肺損傷是一種“惡性循環”。Angrill等[19]對77例支氣管擴張癥患者在穩定的臨床條件下展開了為時

2年的研究，采用科學方式進行細菌培養，結果顯示：分離到最多的病原菌是流感嗜血桿菌（55%）及銅綠假單胞菌（26%），認為臨床穩定期支氣管擴張伴病原菌定植患者急性加重的風險較高。同樣在Bell等[20]的研究中顯示：在支氣管擴張癥中，肺急性加重的頻率與FEV1用力呼氣量減少、CT掃描肺疾病嚴重程度增加，以及慢性感染銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌有關。眾多研究都給出了相同的結論：慢性呼吸道感染（特別是常見的病原體，包括流感嗜血桿菌感染和銅綠假單胞菌感染）與肺部惡化相關[21]。

8 維生素D缺乏、呼吸道黏膜纖毛運動障礙

維生素D缺乏的支擴患者肺功能較差，使細菌更易在氣道內定植，使氣道黏液纖毛清除能力也會相應地減弱，黏液纖毛傳輸所需的時間增長，因此加強對維生素D水平的檢測和補充則顯得至關重要[22]。從Chalmers等[23]的研究中可以看出：維生素D水平與Bhalla評分和支氣管擴張嚴重程度指數（BSI）有相關性，研究認為維生素D可調節炎癥控制感染，預測支氣管擴張癥的臨床和影像學嚴重程度，缺乏或者低水平的維生素D支擴患者往往容易出現急性加重。氣道黏膜纖毛運動對于防御感染、清潔氣道有著舉足輕重的作用，當其出現運動障礙使得氣道清除痰液和細菌的能力減弱甚至喪失，大量的痰液和細菌存留在氣道內，引發局部缺氧壞死、厭氧菌生長、菌群結構破壞，出現急性加重，積極治療纖毛運動障礙將極大地減輕支擴患者的臨床癥狀，減少急性發作次數，改善預后[24-25]。

9 氣道阻塞、慢性鼻竇炎、哮喘

肺功能無論在疾病的穩定期還是急性期，都可以給患者的病情提供較好的評價和預測，文獻[26]研究顯示，有阻塞性通氣功能障礙的患者病程較長，1年內發生急性加重的次數多，呼吸困難更明顯，肺功能更差。就像鼻竇炎與哮喘有著密切的聯系，但不僅如此，鼻竇炎與支擴，哮喘與支擴，亦有著緊密的相關性。慢性鼻竇炎與支擴，兩者都有長期反復的黏膜慢性炎癥，而鼻后滴流使得其中大量的炎性因子和細菌進入氣道，而引發下呼吸道持續的慢性炎癥，甚至感染，使得支擴患者反復感染而易急性加重[27]。而在歐洲注冊登記研究中68%的支擴患者同時患有哮喘，哮喘和鼻竇炎被認為是支擴的危險因素，兩者會使得支擴的病情更加復雜，存活率較低，且惡化率更大[28]。無論是氣道阻塞、慢性鼻竇炎還是哮喘都是支擴急性加重的危險因素，存在這些合并癥的支擴患者預后欠佳。

10 胃食管反流癥

目前已有大量數據證實了胃食管反流的患者易反復出現咳嗽癥狀及慢性咽喉炎，胃食管反流癥與支氣管擴張癥急性加重具有重要關聯，原因可能是氣道受到酸性物質的刺激產生化學性炎癥及胃中微生物進入氣道引發感染有關[29]。相關實驗室研究也給出了證據，灌酸組小鼠白細胞總數及中性粒細胞、淋巴細胞的細胞分類數均較對照組高，以中性粒細胞增高最為明顯，食管酸灌注可引起氣道內炎癥反應[30]。因此針對有胃食管反流的支擴患者積極改善反流癥狀對于減少支擴急性發作次數，改善患者預后尤為重要。

11 生物學指標

生物學指標的測定是衡量支氣管擴張癥嚴重程度及其預后的一種新技術。最近的證據表明，在支氣管擴張癥中，由細菌刺激引起的氣道炎癥反應相對于細菌負擔來說更重，即使在感染得到控制后，炎癥反應仍會持續。宿主-病原體相互作用的動態過程中，氣道炎癥反應的穩態改變決定了肺部疾病的臨床表現。有研究表明：血漿纖維蛋白原升高與肺功能下降、假單胞菌定植和健康狀況受損有關，支氣管擴張癥的嚴重程度與纖維蛋白原的增加呈相關性[31]，血漿纖維蛋白原水平升高能預測支氣管擴張癥患者住院時間長短及住院病情轉歸。

目前關于支氣管擴張癥急性加重及預后影響因素了解的還不夠深入，需要更加廣泛深入的研究來闡明，針對影響支氣管擴張急性加重及預后的危險因素，應積極建立起相應的評估體系，采用統一的標準對該疾病的預后進行科學的分級，并制定因人而異的治療方案，減緩疾病的進展等。相信隨著臨床醫師對支氣管擴張急性加重預后影響因素認識程度的增加，會引起更多臨床醫師及科研人員的重視，各項研究會隨之開展，為制定規范的診療指南指導臨床工作的開展奠定更堅實的理論基礎。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：張爽）

*項目來源：中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程（岐黃工程）（國中醫藥人教函[2018]284號）

①河南中醫藥大學 河南 鄭州 450000

②河南中醫藥大學第一附屬醫院

通信作者：李素云