腹腔鏡低位直腸癌手術治療對患者臨床結局、免疫功能及血miR-21水平的影響

宋月坤　王強　華浩東　張振杰　張宇

[摘要] 目的 探討腹腔鏡低位直腸癌手術治療對患者臨床結局、免疫功能及血漿miR-21水平的影響。 方法 選取2017年3月～2019年4月在我院治療的68例直腸癌患者作為研究對象，其中進行傳統開放手術的34例為開放組，進行腹腔鏡手術的34例患者為腹腔鏡組。比較兩組患者手術及術后情況，入院時、出院時檢測并比較兩組患者的miR-21及免疫功能，統計并分析兩組患者的術后并發癥情況。 結果 腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后排尿時間及住院天數均小于開放組（P<0.05）;兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均于治療后出現先降低后上升的趨勢，且在不同時間點、不同組間及不同時間點×不同組間均表現出統計學差異（P<0.05），在術后1 d和術后3 d均為腹腔鏡組高于開放組（P<0.05）;兩組的miR-21均于治療后出現下降趨勢，且在不同時間點、不同組間及不同時間點×不同組間均表現出統計學差異（P<0.05），在術后1 d和術后3 d均為腹腔鏡組低于開放組（P<0.05）;腹腔鏡組和開放組的術后并發癥發生率分別為5.88%和23.52%，腹腔鏡組低于開放組（χ2=4.221，P=0.021）。 結論 直腸癌患者采用腹腔鏡低位直腸癌手術治療，患者的手術及術后情況較好，可顯著改善患者的miR-21水平，并提高免疫功能，具有較好的療效。

[關鍵詞] 腹腔鏡;直腸癌;免疫功能;miR-21

[中圖分類號] R573? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0065-04

Effects of laparoscopic surgery for low rectal cancer on clinical outcomes， immune function and serum miR-21 levels

SONG Yuekun? ?WANG Qiang? ?HUA Haodong? ?ZHANG Zhenjie? ?ZHANG? Yu

Department of General Surgery， Jiangsu Shengze Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou? ?215228， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery for low rectal cancer on clinical outcome， immune function and serum miR-21 level. Methods 68 patients with rectal cancer treated in Jiangsu Shengze Hospital Affiliated to Nanjing Medical University between March 2017 and April 2019 were selected as the research subjects， of whom 34 patients who underwent traditional open surgery were the open group， and 34 patients who underwent laparoscopic surgery were the laparoscopic group. The surgical and postoperative conditions of the two groups were compared. The miR-21 and immune function were compared at the time of admission and discharge， and the postoperative complications of the two groups were statistically analyzed. Results The operation time， intraoperative bleeding amount， postoperative exsufflation time， postoperative feeding time， postoperative urination time， and length of hospital stay in the laparoscopic group were less than those in the open group（P<0.05）; CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the two groups showed a trend of first decrease and then increase after treatment， and there were statistical differences at different time points， between different groups， and at different time points and between different groups（P<0.05）. CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ at 1 and 3 days after surgery in the laparoscopic group were higher than in the open group（P<0.05）; miR-21 in both groups showed a downward trend after treatment， and there were statistical differences at different time points， between different groups， and at different time points and between different groups（P<0.05）. The level of miR-21 in the laparoscopic group was lower than that in the open group at 1 and 3 days after surgery（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 5.88% and 23.52% in the laparoscopic and open groups， respectively， and the difference was statistically significant（χ2=4.221， P=0.039）. Conclusion Laparoscopic surgery for low rectal cancer is effective and can significantly improve the miR-21 level and immune function of patients.

[Key words] Laparoscopy; Rectal cancer; Immune function; miR-21

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發病率和死亡率，可通過血形轉移、腹膜轉移及淋巴轉移，在臨床也常可見局部復發[1]。目前，直腸癌在我國的發病順位排名第三[2]，對于直腸癌的治療多采用根治性切除術，術后5年生存率可達70%左右[3]。但是開放性的根治性切除術，患者的切口大，對患者免疫功能影響較大，術后恢復相對較慢。腹腔鏡是近年來應用于臨床的一種微創手術治療措施，具有對患者造成創傷小、術后恢復快等優點，在臨床治療膽囊結石、直腸癌手術、子宮肌瘤切除術等腹部手術中應用廣泛[4-5]。MicroRNA（miRNA）是一類具有調控功能的小分子非編碼RNA，主要參與基因轉錄后水平的調控，對生物體的生長、發育、衰老和死亡等生命過程都有著重要的作用。近年來的研究顯示[6]，結直腸癌患者外周血的miR-21水平上調，可能作為篩查結直腸癌或預測術后復發的腫瘤標志物。為此，本研究對比腹腔鏡下低位手術和開放手術對直腸癌患者免疫功能及血miR-21水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年4月在我院治療的68例直腸癌患者作為研究對象，根據手術的不同方式將患者分為腹腔鏡組和開放組，各34例，兩組患者的性別、年齡、病程、病理類型等臨床資料的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。研究開始前，本研究已經制定方案，并經醫院倫理委員會論證通過，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均經病理診斷確診為直腸癌[7];②均為首次治療的患者;③均未發現遠處轉移;④腫瘤直徑≤5 cm;⑤患者及家屬對研究內容知曉，簽訂知情同意書。排除標準：①嚴重心臟、肝、腎功能障礙的患者;②具有本研究手術相關禁忌證者;③不能耐受手術者;④術前進行放化療等治療者;⑤不能配合隨訪者等。

1.2 方法

開放組患者采用開腹手術的方式進行治療，Miles術和Dixon術。常規術前宣教和術前準備，取膀胱截石位，將腸系膜下動脈的根部離斷，并清掃周圍的淋巴結等，將直腸及鄰近系膜分離到病灶的遠切邊緣約2 cm位置。打開直腸的反折腹膜后，向下游離切斷直腸側韌帶，注意保護兩側輸尿管。切除腫瘤后，對患者的腸管進行吻合。徹底沖洗盆腔，逐層縫合并留置引流管，進行術后常規護理。

腹腔鏡組患者采取腹腔鏡下低位直腸癌手術治療。術前進行常規宣教和術前準備。首先建立二氧化碳氣腹，并控制壓力13 mmHg，于患者臍腹附近進行穿刺后置入觀察鏡，并根據鏡下情形，于雙側腹部選擇操作孔位置，穿刺后置入手術相關器械，超聲刀、分離鉗等。并依次分離乙狀結腸腸系膜，處理出血、清掃周圍的脂肪組織和淋巴結等，腸系膜下動脈暴露后，用血管夾將其夾閉，離斷，繼續進行分離直至膜腹折返線后，采用超聲刀繼續向下分離，并且開直腸前間隙，而后分離直腸后間隙。根據患者情形，腫瘤侵犯至肛門括約肌、肛提肌，則行Miles術;腫瘤侵犯之會陰部，則進行常規切除腫瘤、直腸，不進行保肛處理。手術結束前，用沖洗液沖洗盆腔，并放置引流管，逐層縫合。術后進行常規護理。

兩組患者術后均根據《歐美與日本中低位直腸癌診治指南》[6]進行后續的治療措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術及術后情況? 記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、淋巴結清掃情況、術后進食時間、術后排尿時間等。

1.3.2 miR-21水平及免疫功能? ①miR-21水平：入院時及出院前均于清晨患者空腹時抽取肘靜脈血5 mL，于2000 r/min離心10 min，取600 L上清液于EP關內，冷干燥處理后采用TR-PCR法獲得miRNA，采用QIAamp Viral RNA Mini Kits試劑盒提取miR-21，各項操作步驟均嚴格按照說明書進行。②免疫功能：治入院時及出院前抽取患者肘靜脈血并采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。

1.3.3 并發癥情況? 記錄并比較兩組患者吻合口瘺、尿潴留、切口感染、腸梗阻等的發生情況。

1.4 統計學方法

本研究數據分析采用SPSS 22.0軟件進行分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;重復測量資料采用重復測量的方差分析;多組數據采用F檢驗;計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術及術后情況比較

兩組患者的淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P>0.05），腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后排尿時間及住院天數均小于開放組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的miR-21水平及免疫功能比較

經重復測量方差分析比較，兩組患者的miR-21、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平在不同時間點、不同組間以及不同時間點×不同組間均表現出統計學差異（P<0.05）。兩組的miR-21均表現為下降趨勢（P<0.05），且術后1 d和術后3 d時腹腔鏡組均低于開放組。兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均表現為先下降后上升的趨勢，且在術后1 d和術后3 d時，腹腔鏡組均高于開放組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發癥比較

腹腔鏡組患者的術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

直腸癌是大腸癌中發病率較高的一種惡性腫瘤，許多患者就診時病情已發展到中晚期，由于直腸癌根治術能夠有效的最大程度的保留患者的肛門及盆腔神經相關的生理功能，已經成為目前治療根治術的“金標準”[8-10]。伴隨著近年來腹腔鏡結直腸癌手術的突破性進展，以及所取得的巨大進步，腹腔鏡下行直腸癌治療已經成為成熟的治療方法，多項研究均顯示[11-12]，該方法具有良好近遠期療效。由于腫瘤患者的免疫功能受到影響，同時手術對患者也構成一定的創傷，伴隨著應激性反應，患者的免疫功能相關指標也具有波動。近年來不少研究從微觀的角度，研究miRNA與腫瘤發生、轉歸的相關性，發現miRNA與腫瘤的發生發展及預后密切相關，因此本研究觀察了腹腔鏡低位直腸癌手術對患者免疫功能以及mi-R21的影響。

本研究通過分析圍手術期的相關指標發現，腹腔鏡組患者的術中出血量小于對照組（P<0.05），這是由于腹腔鏡手術相比傳統的開腹手術，對患者造成的傷口和創傷均小，能夠大大減少患者的術中出血情況。同時，腹腔鏡組患者的術后排氣時間、術后進食時間、術后排尿時間以及住院天數均小于開放組（P<0.05），這表明，與對照組相比，腹腔鏡患者術后恢復更快，分析原因，微創手術不僅對患者的創傷更小，患者體內應激反應較低，同時出血量的減少可以有效減少術中輸血引起的術后并發癥，并有利于術后患者傷口更快的恢復，并促進患者術后腸道功能更快的恢復，消化道功能恢復更快，進一步促進減少患者的住院時間。

機體的T細胞具有細胞免疫及調節免疫功能等作用，CD3+、CD4+、CD8+等不同的T淋巴細胞亞群具有不同的免疫功能，且機體中CD4+/CD8+的比值相對恒定，在維持細胞免疫中具有十分重要的意義。本研究中，患者的CD3+、CD4+、CD8+水平均于術后1 d出現不同程度的降低，術后3 d有所回升，但是腹腔鏡組的水平均高于開放組，反映出術后兩組患者的免疫功能均出現不同程度的抑制，這是由于一方面機體發生惡性腫瘤時，免疫系統功能紊亂，T細胞各個亞群之間的免疫平衡狀態被打破，降低機體的免疫功能;另一方面，不論是微創手術還是開腹手術，均對患者形成刺激，使患者發生應激反應，免疫功能進一步受到影響。但是由以上結果可以看出，本研究中腹腔鏡組患者免疫功能受到的抑制作用較弱，且恢復更快，反映出腹腔鏡手術方式對患者免疫功能的抑制效果較弱。這是由于相比腹腔鏡手術而言，開腹手術創傷較大，能夠刺激機體發生更為強烈的應激反應，產生更多的氧自由基，促進脂質過氧化，產生較多的MDA，并刺激機體的SOD消耗量增加，可見腹腔鏡手術對患者造成的外源性創傷更小，對免疫功能的影響較小，更有利于患者術后恢復[13]。

miRNA是近年來腫瘤標志物的研究熱點之一，陳義等[14]的研究顯示，miR-338-5p、miR-15b-5p、miR-21-5p對腫瘤具有診斷價值，且與甲胎蛋白的水平具有相關性。華紅等[15]的研究認為，miR-21水平可以作為術后患者腫瘤復發的預測標志物之一，其水平越低，患者復發的可能越小。本研究中，術后兩組患者的mi-R21水平均降低，且腹腔鏡組低于開放組，表明腹腔鏡組患者的預后更好。

綜上所述，腹腔鏡低位直腸癌手術對患者的創傷較小，利于術后恢復，且對患者的免疫功能影響較小，可顯著改善腫瘤標志物miR-21水平，具有較好的臨床療效。

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（收稿日期：2019-09-05）