髕股外側高壓綜合征的研究進展

曾令華 范建楠

[摘要] 髕股外側高壓綜合征作為一種常見髕股關節疾病，給眾多的膝前痛患者帶來困擾。但由于其病因、疼痛發生機制的復雜性及不確定性，使其診斷的過程中存在相當的困難與爭議，加強對該疾病的認識是有必要的。對于不同病因病機以及病變階段進行針對性的、個性化的治療是臨床工作的重點。本文回顧了國內外相關文獻，分別從解剖、臨床特點以及治療等方面進行綜述，為本病的規范化診斷與治療提供幫助。

[關鍵詞] 髕股關節;髕股外側高壓綜合征;診斷;治療;外側支持帶松解

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0188-05

Research progress on excessive lateral pressure syndrome

ZENG Linghua? ?FAN Jiannan

Guizhou Medical University， Guiyang? ?550025， China

[Abstract] As a common patellofemoral disorder， excessive lateral pressure syndrome has caused problems for many patients with anterior knee pain. However， due to the complexity and uncertainty of its etiology and pain mechanism， there are considerable difficulties and controversies in its diagnosis. Therefore， it is necessary to strengthen understanding of this disease. It is the focus of clinical work to carry out targeted and personalized treatment for different etiology and pathogenesis as well as the disease stage. This article reviews the relevant literature at home and abroad， and summarizes them in terms of anatomy， clinical features and treatment in order to provide assistance for the standardized diagnosis and treatment of this disease.

[Key words] Patellofemoral joint; Excessive lateral pressure syndrome; Diagnosis; Treatment; Lateral retinacular release

髕股外側高壓綜合征（Excessive lateral pressure syndrome，ELPS），是由于無脫位的髕骨長期向外側傾斜和外側支持帶適應性縮短以及內外側關節面長期應力不平衡造成外側髕股關節壓力增高而出現的一系列癥候群，其最常見的表現是膝關節前疼痛。國外有學者報道，膝關節前疼痛的患病率高達8.5%～17.0%，且女性高于男性，約占膝關節疾病的25%[1-2]。髕股外側高壓綜合征已經成為膝關節前疼痛的主要原因之一。

1 解剖特點

1.1 骨性結構

髕骨作為人體最大的一塊籽骨，與股骨滑車形成髕股關節，髕骨軟骨面以垂直的中央嵴分為內、外側關節面。Wiberg G[3]通過比較髕骨下表面內、外側面的結構特點，把髕骨分為三型：Ⅰ型內側面和外側面都輕微凹陷，面積大小幾乎相等;Ⅱ型髕骨的外側面凹陷，內側面平坦或稍凹，面積稍小于外側面;Ⅲ型髕骨，內側面遠小于外側面，內側面稍凸起。但這種分型臨床的意義并未得到充分的研究。作為髕骨的對應結構，股骨滑車與髕骨的軟骨表面形成髕股關節，為膝關節伸屈運動提供髕骨運動軌跡，滑車由近端到遠端逐漸加深。滑車在一定范圍內約束髕骨的運動，使髕骨大致沿滑車方向運動。股骨內外髁最高點與滑車凹最低點連線的夾角形成股骨滑車角，其范圍在138°±6°，過大的滑車角提示可能存在滑車過淺，這在髕骨脫位或半脫位中扮演重要角色。膝關節屈伸時髕骨并不是沿滑車做直線運動，髕股關節接觸面是在不斷變化中。Brunet ME等[4]研究認為，膝關節屈伸時髕骨向遠端移動的同時伴隨著橫向的運動：屈膝 0～22°時髕骨向滑車遠端運動同時向膝關節內側偏移，屈膝超過22°時又開始向外側偏移。Eisenhart-Rothe RV等[5]發現在30°屈曲時髕骨傾斜（向內側開放）平均為8.8°±3.4°，膝關節屈曲30°～90°期間，髕骨傾斜減少，而髕骨向外側移位增加，髕骨外側面與滑車外側面接觸面積增加，說明膝關節在屈曲30°～90°期間髕骨向外側擠壓關節面，患者抱怨在屈膝時疼痛加重得到了解釋。

1.2 軟組織結

髕骨相關軟組織結構為膝關節穩定提供重要的力量。內側髕股韌帶起自內收肌結節和內上髁之間，然后韌帶向前延伸至股內側斜肌的遠端，附著于髕骨內上側緣，是阻止髕骨外側脫位的主要結構[6]。外側支持帶可分為淺、深兩層。淺層較薄，由起自髂脛束淺層的纖維和股外側肌腱縱向延續的纖維相互交錯排列形成;深層又包括外側橫韌帶、外側髕脛韌帶和上髁髕韌帶三個獨立的結構[7]。

2 臨床表現及診斷

由于本病臨床表現在不同的病程階段存在很多交叉癥狀，臨床診斷需要綜合多方面情況進行把握。

2.1 癥狀

膝關節疼痛為本病常見癥狀，性質是鈍痛，定位不準確，患者經常訴膝前疼痛，當上樓梯、下蹲膝關節屈曲時疼痛會加劇，開始時疼痛多為輕度、間歇性，以后逐漸加重且呈持續性。活動障礙包括關節僵硬、不穩、關節屈伸活動范圍減小、運動能力下降。其疼痛原因多考慮為：髕股關節內、外側關節面異常的壓力負荷，造成持續的刺激，產生疼痛。這需要更多的生物力學及組織學研究來證明。

2.2 體征

主要的特異性體征包括：①髕骨活動障礙：髕骨由中立位向內位移小于髕骨寬度1/4;②關節壓痛：關節間隙、骨邊緣及韌帶附著處壓痛，以髕骨外緣壓痛明顯。長期疼痛的患者可因活動減少引起肌肉萎縮。部分患者可因關節軟骨損傷、軟骨下骨增生而產生骨擦感，擠壓髕骨可引起疼痛加劇。有的患者還存在關節腫脹、關節運動受限、關節畸形等體征。被動髕骨傾斜試驗、髕骨滑動試驗能很好地幫助診斷髕骨不穩[8]。被動髕骨傾斜試驗，患者取仰臥位，在伸膝和股四頭肌放松的情況下進行，檢查者從股骨外側髁上提起髕骨的外側緣，髕骨應留在滑車內，不允許外側半脫位，這可能會改變測量結果。當外側支持帶緊張時髕骨長軸與水平線夾角通常是0°或者角度為負值。髕骨滑動測試可以測試內側或外側支持帶緊張度，將患者的膝關節放在檢查者的大腿上，或在膝蓋下方放小枕頭，讓股四頭肌完全放松。將髕骨分成縱向四等分，然后嘗試在水平方向推動髕骨。當向外推髕骨，3/4的髕骨向外側滑動，則提示髕骨內側結構是過度松弛的;當整個髕骨完全向外側滑動表明髕骨內側拉力嚴重不足。當向內側滑動髕骨時，髕骨向內側滑動不超過1/4則提示外側支持帶緊縮。部分患者存在Q角增大。而隨著Q角的增大，外側髕股關節的受力將會增加[35]。

2.3 影像學檢查

膝關節軸位片是診斷髕股外側高壓綜合征常用的手段，在軸位片上可發現外側髕股關節間隙變窄，內側關節面骨量減少，外側關節面軟骨下骨硬化。膝關節髕股指數、合適角、傾斜角、外側髕股角等參數有助于診斷[24]。髕股指數：膝關節內側髕股關節間隙最窄寬度與外側髕股關節間隙最窄寬度的比值。其正常值小于1.6。該數值用于評價髕骨傾斜及半脫位的程度。合適角：股骨滑車角之平分線與股骨滑車溝最深點與髕骨最低點的連線之間的夾角，夾角向內為負值，夾角向外為正值，平均角度為-6°，大于+16°為異常值，表示髕骨向外側傾斜，可用來評價髕骨脊與髁間窩的關系。傾斜角：髕骨橫徑之延長線與股骨內外髁最高點連線延長線的夾角，當傾斜角大于5°時被認為是不正常的。外側髕股角：股骨內外髁最高點連線和髕骨外側關節面后緣切線的夾角，該數值反映髕骨的傾斜程度，角度越小，說明髕骨的傾斜度越大，夾角開口向外為正常，兩線平行或夾角開口向內則判斷為異常。標準的膝關節側位片也可用來描述髕骨傾斜：Ⅰ級：沒有髕骨傾斜的情況，在膝關節側位片上，髕骨脊和側面形成兩個單獨的邊界，看起來略微凹陷;Ⅱ級：輕度髕骨傾斜，髕骨脊和外側面位于同一冠狀面，因此在側位片上只能看到一個邊界;Ⅲ級：髕骨進一步傾斜，在側位片上，膝關節外側緣出現在髕骨脊后面并且看起來是凸起的。在判斷髕骨傾斜時，標準的側位片的敏感性被認為比軸位片更高[9]。標準的膝關節側位片要求股骨髁的后緣應該是重疊的。膝關節CT已被證明在描述髕骨力線異常方面比X線軸位片更靈敏。丁建林等[11]經過初步研究，分別在屈膝0°、15°及30°時CT膝關節橫斷掃描，得出的結論是屈膝30°CT橫斷掃描是檢出髕股關節異常對合的有效方法。膝關節MRI可以顯示軟組織和關節軟骨。MRI T1ρ序列上可出現外側支持帶攣縮、變細，髕股關節軟骨退行性改變[12]。Moraux A等[10]通過超聲評估髕骨外側支持帶（LPR）的局灶性缺損，這種缺損被認為可能是一種正常的變異[10]。雖然超聲還未被用在診斷髕股外側高壓綜合征，但是超聲相對于CT及MRI具有放射少、方便、經濟等優勢，可以預見超聲檢查以后會成為髕股外側高壓綜合征的重要診斷手段。

3 治療

Conchie H等[13]通過病例對照研究得出這樣的結論，如果一個人在18歲以前患有膝前痛，那么他們在以后的生活中罹患嚴重的髕骨關節炎的可能性將會增大，前膝疼痛史和嚴重髕股關節炎存在相關性。Lankhorst NL等[14]也有表示盡管接受了初步的治療，但大部分患有膝前痛的患者在5～8年后仍然會有明顯的癥狀，說明膝前痛不是自限性疾病，并建議進行干預，以最大限度地提高遠期期結果。

3.1 保守治療

休息、消炎鎮痛藥物、關節腔內注射治療及股四頭肌鍛煉。當癥狀急性發作時，膝關節劇烈的疼痛，休息和制動是必要的，但長時間的下肢制動可能存在肌肉萎縮的風險。口服的非甾類消炎藥物有利于減輕疼痛和腫脹，更有利于患者進行功能鍛煉。當髕股關節出現關節面的軟骨損傷，關節腔內玻璃酸鈉注射或富血小板血漿注射可成為不錯的選擇。

股四頭肌鍛煉在治療髕股外側高壓綜合征時得到了認可。股四頭肌肌力對髕股關節正常關系的維持起著重要的作用。董啟榕等[15]認為股四頭肌肌力不平衡將對髕股關節接觸應力和分布狀態以及髕骨的位置產生較大影響。Chiu JKW等[16]發現，股四頭肌訓練可以增加髕股關節的接觸面積，從而降低關節的機械應力，減輕疼痛，改善髕股關節疼痛患者的膝關節功能和肌肉力量。梁興森等[17]發現相對于股外側肌功能喪失，當股內側肌功能喪失時，髕骨更容易發生脫位。Lin YF等[18]證明股內側肌形態與髕骨的位置之間存在一定相關性。Ellias JJ等[19]發現，股內斜肌力量的增加會改變髕股關節的壓力，降低髕骨外側和股骨外側髁的負荷。Fukuda TY等[20]研究了下肢力量訓練對髕股關節疼痛患者的膝關節功能的影響。第一組參加標準的訓練計劃，強調膝關節肌肉的鍛煉。第二組在第一組基礎上增加髖關節外展肌、外旋肌和伸肌的鍛煉。兩組均顯示疼痛明顯減輕，膝關節功能改善，但練習加入髖關節后外側肌群鍛煉組效果更佳。這為通過下肢肌肉鍛煉治療外側高壓綜合癥提供了新的思路。

3.2 手術

手術治療多用于那些經長期（至少3個月）的積極的保守治療無效的患者。外側支持帶松解術治療髕股外側高壓綜合征得到多數學者的廣泛運用的。

3.2.1 手術方式? 常用的松解外側支持帶的方法有：切開松解術、經皮松解術、關節鏡輔助下經皮松解術、關節鏡下松解術等不同術式。De-hui Zhang等[21]通過切開松解術對15例患病士兵（17個膝關節）進行治療并取得較好的效果，術前VAS（7.06±0.85）分高于術后[術后6個月：（3.87±0.24）分;術后1年：（3.01±0.17）分]，術前與術后6個月和術后1年的差異有統計學意義。亓建洪等[22]對28個膝關節進行關節鏡輔助下經皮外側支持帶松解術，隨訪17.2個月，優良率85.7%。支軍龍等[23]在關節鏡下對62個膝關節進行外側支持帶松解術并進行平均16個月的隨訪，術后1個月所有膝關節疼痛減輕或消失，術后1年Lysholm評分優34膝，良18膝，可7膝，差3膝，優良率為83.9%。隋金頗等[24]對膝前痛患者進行髕骨外側支持帶松解前后髕股關節影像學參數對比，發現與外側支持帶松解前相比，外側支持帶松解后患者髕股指數、傾斜角及合適角均明顯縮小，患者癥狀得到改善。Halbrecht JL[25]提出同時松解外側支持帶并緊縮縫合內側支持帶的方法治療髕骨不穩定。白正武等[26]運用此方法對10例髕骨軌跡不良患者進行關節鏡輔助下膝內側支持帶緊縮配合外側支持帶松解治療，取得滿意療效，平均隨訪9.5個月，90%患者訴術后關節不穩、疼痛、腫脹癥狀明顯緩解。錢文多等[27]在對髕股關節紊亂行關節鏡手術治療的患者進行有限元分析時發現，關節鏡下外側髕骨支持帶松解、內側髕骨支持帶緊縮手術后，髕股關節的應力得到改善，為關節鏡手術改善髕股關節內外側關節面壓力平衡提供客觀理論依據。外側支持帶松解術也被運用在髕股關節炎治療中[28]，在術后的3個月內患者疼痛得到緩解和功能得到改善并且持續至少2年沒有顯著變化，在單純的髕股關節骨性關節炎或髕股關節骨性關節炎為主的全膝關節骨性關節炎中，將外側支持帶松解作為第一步手術治療可能是明智之舉。此外，外側支持帶松解術作為許多手術中的一個組成部分運用在髕骨關節相關疾病中。比如Chi-Chuan Wu[29]通過外側支持帶松解聯合軟骨鉆孔術治療與髕骨移位相關的髕股關節骨性關節炎獲得不錯的療效。可接受的成功率為78%。雖然患者不能完全康復，但早期手術治療可獲得較高的滿意結果率。Song Chen等[30]探討關節鏡下外側支持帶松解、內側支持帶緊縮和脛骨結節轉移治療復發性髕骨脫位的療效，術后隨訪發現患者平均Lysholm評分從（45.6±4.8）分增加到（92.3±10.8）分，IKDC評分從（48.3±6.8）分增加到（94.3±8.4）分，患者膝關節功能明顯改善，對復發性髕骨脫位患者有明顯療效。

術后的康復鍛煉同樣重要，通常要求患者在術后24 h開始做直腿抬高、股四頭肌訓練，并循序漸進增加鍛煉強度。對于外側支持帶松解的患者，被動性左右推動髕骨可以防止發生粘連及外側支持帶再次緊縮。

3.2.2 并發癥? 雖然外側支持帶松解術在治療髕股關節疼痛取得良好的治療效果，但依然存在著一些并發癥。關節積血和髕骨內側半脫位是外側支持帶松解的主要并發癥。研究發現術后引流組要比術后不引流組更容易發生關節血腫，其原因可能是使用引流管不能產生填塞效應來阻止出血，如果沒有引流，隨著關節內壓力的增加，出血最終會被壓迫填塞[31]。術中止血帶的使用可能增加血栓形成的風險。術后髕骨內側脫位多考慮是術中對外側支持帶的過度松解，這需要術者在術中掌握好松解范圍，從股外側肌與股直肌連接處松解至髕腱旁，近端不應該超過股外側肌肌纖維。術中通過向內推動髕骨并將髕骨朝向軸線轉動來評估釋放程度，成功松解應使髕骨向內移動超12 mm，并沿軸線向內傾斜超過50°[30]。有限的外側松解減壓髕骨外側面，有助于控制疼痛，同時降低內側半脫位的風險。但如果松解不足則可能造成患者癥狀得不到改善。當患者存在嚴重的髕股關節炎時，單純的支持帶松解就不能很好的解決患者的痛苦。對于髕骨外側高壓綜合征患者，建議進行外側支持帶松解，這些患者表現為髕骨被動傾斜實驗為負值，髕骨活動度小于髕骨寬度的1/2。對于經歷髕骨脫位或半脫位的患者，不應該考慮單純的松解。髕骨被動傾斜試驗陽性、髕骨活動度大于或等于髕骨寬度的3/4、異常的結節-溝角是單純的外側松解預后不良的指標[32-33]。在尸體實驗中發現在松解股內側肌的基礎上再松解股外側肌，會出現更大的脫位效應，說明在股內側肌肌力喪失或減弱時，通過松解外側動力性穩定結構將進一步加重臨床癥狀，引起嚴重的膝關節功能障礙[17]。Brunet ME等[4]詳細闡述外側支持帶松解的并發癥及其原因，同時介紹了相應的解決辦法。

4 結語

綜上所述，髕骨外側高壓綜合癥主要表現為膝前疼痛及髕骨活動受限，但不同的病程階段存在很多交叉癥狀，臨床診斷需要綜合多方面情況進行把握，針對不同患者不同階段進行階梯式的治療。我們建議患者先行保守治療，經過系統的保守治療無效后可考慮手術治療。無論保守治療還是術后康復，股四頭肌鍛煉都是必要的。外側支持帶松解術作為常用的手術方式，該手術操作簡單、療效確切，值得在基層醫院中推廣，但需要把握好手術適應癥及禁忌癥，掌握操作技巧，減少并發癥的產生。局部解剖和生物力學的研究還需要進一步深入，針對病因的治療會帶來更確切遠期療效。

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（收稿日期：2019-11-13）