關節鏡下韌帶重建治療外傷性膝關節脫位合并多發韌帶損傷

曹愷祺 曾武 曾宇晴 朱紹瑜 劉易揚 黃艷峰 趙忠勝

[摘要] 目的 探討關節鏡下韌帶修復或重建治療外傷性膝關節脫位合并多發韌帶損傷的療效。 方法 回顧性分析2010年6月～2016年12月收治的14例關節鏡下韌帶修復或重建治療的外傷性膝關節脫位病例，其中KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型6例，KD-Ⅲ型4例（改良Sehenck分型）。4例（KD-Ⅱ型2例，KD-Ⅲ型2例）合并腘動脈損傷者先行血管探查吻合及側方結構修復術，6周后重建交叉韌帶;10例（KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型4例，KD-Ⅲ型2例）行一期關節鏡下交叉韌帶重建術+側副韌帶重建或修復術。隨訪時行膝關節體格檢查、VAS評分、Lysholm評分及關節活動度等，以評價臨床療效。 結果 全部病例隨訪18～42個月，平均24個月。末次隨訪時VAS評分（1.6±0.3）分，Lysholm膝關節評分（81.6±12.2）分，關節活動度（120.5°±18.6°），與術前比較均有改善（P<0.05）。3例（21.4%，3/14）殘留膝關節不穩定：抽屜試驗（+）3例，外翻應力試驗（+）1例。2例出現關節僵硬。 結論 KD-Ⅰ型、KD-Ⅱ型外傷性膝關節脫位，應待腫脹消退后，一期關節鏡下重建交叉韌帶;KD-Ⅲ型外傷性膝關節脫位應選擇分期手術，腫脹消退后先修復或重建側方結構，待炎癥消退、關節囊及側方結構愈合后，再行二期交叉韌帶重建。

[關鍵詞] 外傷性膝關節脫位;關節鏡;韌帶重建;膝關節功能

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0080-04

Arthroscopic ligament reconstruction in the treatment of traumatic knee dislocation complicated with multiple ligament injury

CAO Kaiqi1? ?ZENG Wu2? ?ZENG Yuqing1? ?ZHU Shaoyu1? ?LIU Yiyang1? ?LIN Jie3? ?HUANG Yanfeng3? ZHAO Zhongsheng3

1.Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou? ?310012， China; 2.Suichang County People's Hospital in Zhejiang Province， Suichang? ?323300， China; 2.Institute of Integrated Chinese and Western Medicine， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou? ?350122， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of arthroscopic ligament repair or reconstruction in the treatment of traumatic knee dislocation complicated with multiple ligament injury. Methods A retrospective analysis was carried out on 14 patients with traumatic knee dislocation who were admitted and treated with arthroscopic ligament repair or reconstruction from June 2010 to December 2016. There were 4 cases of KD-Ⅰ type， 6 cases of KD-Ⅱ type， and 4 cases of KD-Ⅲ type （modified Sehenck type）. 4 patients （2 cases of KD-Ⅱ type and 2 cases of KD-Ⅲ type） who were complicated with radial artery injury were given vascular exploration anastomosis and lateral structure repair， and the cruciate ligament was reconstructed after 6 weeks. 10 patients （4 cases of KD-Ⅰ type， 4 cases of KD-Ⅱ type， 2 cases of KD-Ⅲ type） were given stage I arthroscopic cruciate ligament reconstruction+lateral collateral ligament reconstruction or repair. At the time of follow-up， knee joint physical examination was carried out， and VAS score， Lysholm score and joint mobility were determined， so as to evaluate the clinical efficacy. Results All cases were followed for 18 to 42 months， with an average of 24 months. At the last follow-up， the VAS Score was （1.6±0.3）， the Lysholm knee score was （81.6±12.2）， and the joint mobility was （120.5°± 18.6°）. There was improvement compared with those before surgery（P<0.05）. There were 3 cases （21.4%， 3/14） with residual knee instability： 3 cases receiving drawer test（+） and 1 case receiving valgus stress test （+）. Joint stiffness was seen in 2 cases. Conclusion KD-Ⅰ and KD-Ⅱ type traumatic knee dislocation should be given stage I arthroscopic reconstruction of the cruciate ligament after swelling subsides. KD-Ⅲ type traumatic knee dislocation should be given staged surgery， and the lateral structure should be repaired or reconstructed after the swelling subsides. The stage Ⅱ reconstruction of cruciate ligament should be performed after the inflammation subsides， and the joint capsule and the lateral structure heals.

[Key words] Traumatic Knee dislocation; Arthroscopy; Ligament reconstruction; Knee function

外傷性膝關節脫位，即膝關節因外傷導致脫位，是臨床少見的嚴重損傷，常合并血管神經損傷、交叉韌帶撕裂及側方結構損傷。若處理不當，可引起關節功能障礙，最終因肢體血液循環障礙而截肢[1，2]。外傷性膝關節脫位的治療原則：及早復位，保護血管神經，恢復膝關節的穩定性和活動度[3]。目前，外傷性膝關節脫位的治療方法主要有復位后保守治療或手術治療修復關節周圍韌帶，但都存在一定的局限性。保守治療可能遺留不同程度的關節不穩及活動受限。手術治療可增加關節穩定性，但加重創傷，導致關節僵硬[4，5]。關節復位后，微創關節鏡下重建交叉韌帶及側方結構重建或修復已成為處理外傷性膝關節脫位后多發韌帶損傷的常用手術方法[6]。但采用一期手術還是分期手術、早期手術還是延期手術，目前尚無統一結論。本文回顧性分析2010年6月～2016年12月收治的外傷性膝關節脫位14例病例，探討不同時間段關節鏡下交叉韌帶重建及側副韌帶重建術治療外傷性膝關節脫位的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年6月～2016年12月收治的外傷性膝關節脫位病例14例，男9例，女5例;年齡24～62歲，平均（39±11）歲。交通事故傷9例，摔傷3例，機器卷壓傷2例。根據改良Sehenck膝關節脫位分型方法：KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型6例，KD-Ⅲ型4例。所有患者均表現為膝部疼痛和活動受限。前抽屜試驗、Lachman試驗（+）14例，后抽屜試驗（+）14例，外翻應力試驗（+）8例，內翻應力試驗（+）6例。患者術前VAS評分4～8分，平均（6.1±1.2）分;Lysholm評分為0～10分，平均（6.0±1.5）分;關節活動度42°～93°，平均（64.6°±16.4°）。患者入院后，先行手法復位，后進行膝關節檢查;對隱匿性脫位者直接進行膝關節檢查。術前均行膝關節正側位X線、MR檢查及下肢血管彩超檢查，掌握膝關節脫位的傷情，并明確是否存在腘動脈及神經損傷。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①急性外傷致膝關節脫位，符合脫位診斷標準者;②一期關節鏡下交叉韌帶重建術+側副韌帶重建外固定架固定治療者;③病例資料、隨訪資料完整，隨訪時間12個月以上者。排除標準：①行保守治療，未行手術治療者;②不愿接受治療、不愿參與研究者[6]。

1.3 方法

1.3.1 手術方法? 急性外傷性脫位患者復位后以支具或石膏或外固定架臨時固定。KD-Ⅱ型2例及KD-Ⅲ型2例腘動脈損傷者，行血管介入溶栓、管壁修復或血管探查吻合術。對于交叉韌帶撕裂、側方結構損傷者，行關節鏡下交叉韌帶重建、側方結構修復或重建。KD-Ⅰ型4例、KD-Ⅱ型4例及KD-Ⅲ型2例采用一期手術，先行關節鏡下交叉韌帶重建、ACL單束重建、PCL雙束重建，再行膝關節側方結構重建或修復。KD-Ⅲ型2例沒有神經或腘血管損傷血栓形成者采用分期、延期手術，手法復位后先修復或重建側方結構，外固定架固定關節于功能位，6周后行關節鏡下交叉韌帶重建，ACL和PCL均行雙束重建（封三圖1）。

1.3.2 術后康復方法? 一期手術者，于術后第2天開始CPM輔助下行小范圍（0°～30°）膝關節活動度訓練及股四頭肌等長收縮訓練，逐漸增加到0°～90°;術后2周開始全關節活動度訓練。延期手術者，3～4周后去掉外固定架，開始功能鍛煉，關節活動度達到正常范圍后，行關節鏡交叉韌帶重建術;術后CPM或卡盤支具輔助功能鍛煉[2，9]。

1.4 療效評價標準

以VAS評分評價疼痛恢復情況，以Lysholm膝關節評分評價膝關節功能恢復情況，并記錄關節活動度（ROM）。療效評價標準：優95～100分，良84～94分，可65～83分，差<65分[7]。隨訪評價均由同一位對本課題不知情的醫師完成。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，VAS評分、Lysholm評分、關節活動度為計量資料，以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者隨訪18～42個月，平均24個月。14例患者末次隨訪時VAS評分、Lysholm膝關節評分及關節活動度均有明顯改善，見表1。術后3例（21.4%，3/14）殘留膝關節不穩定：抽屜試驗（+）3例，外翻應力試驗（+）1例。4例腘動脈損傷行介入溶栓或血管探查吻合術后恢復。術后膝關節僵硬2例，行關節鏡下粘連松解術后關節活動改善。療效評價：優4例，良7例，可2例，差1例;優良率78.6%。

3 討論

外傷性膝關節脫位臨床少見，其發病率不足1%[2，10，11]。其致傷原因以交通事故、摔傷、機器卷壓傷為主。易合并腘血管、神經損傷。若漏診或處理不當，易導致患肢遠端嚴重缺血、小腿筋膜間室綜合征、組織壞死等嚴重繼發損傷[12，13]。脫位同時引起關節內及周圍韌帶、肌肉軟組織損傷，對關節功能有較大影響。損傷早期，及時準確的診斷，及時復位、解除對血管神經的壓迫，正確處理血管損傷是首要任務。其次，根據具體病情重建交叉韌帶、修復或重建側方結構，恢復關節功能。

外傷性膝關節脫位合并不同程度血管損傷的發生率約為33%[14]。膝關節脫位時拉伸和扭轉腘動脈，腘動脈內膜和中膜受損，內膜下纖維組織暴露，導致急性血栓形成。膝關節脫位導致的動脈損傷多為閉合性損傷，高能量損傷所致的腘動脈斷裂較為少見[15]。本組有3例發生腘動脈內膜損傷血栓形成，1例腘動脈斷裂。腘動脈是小腿及足踝部動脈血液供應的唯一大動脈，其分支少，血流中斷后易導致肢體遠端嚴重缺血、小腿筋膜間室綜合征、組織壞死等，被迫截肢，甚至危及生命。早期明確膝關節脫位合并腘動脈損傷后，處理損傷動脈重建下肢血供是關鍵[16]。查體懷疑存在腘動脈損傷時，可行臀踝指數監測、血管彩超、血管造影、CTA等明確診斷。目前，手術動脈吻合術是膝關節脫位合并腘動脈損傷的主要方法[1]。但開放手術需探查受損動脈段長度，加重了局部創傷，可能發生短期內急性血栓。隨著血管介入技術的發展，對于早期血栓，經導管直接溶栓有較好療效。本研究對1例腘動脈斷裂患者行手術探查、動脈吻合術，術后予以溶栓處理。對3例腘動脈內膜損傷形成血栓的患者行介入導管直接溶栓。經導管溶栓后，血管再通較為緩慢，可避免缺血再灌注損傷，為血管內膜修復提供了時間。同時，予以外固定架固定，維持關節穩定性[17]。

直接暴力沖擊或間接暴力扭轉膝關節，使關節囊廣泛撕裂，關節內外側副韌帶、交叉韌帶撕裂，半月板撕破脫位。嚴重時，導致脛骨結節撕脫性骨折、股骨髁骨折[18]。本組病例中4例（KD-Ⅱ型2例，KD-Ⅲ型2例）發生腘動脈損傷，分析其損傷機制為直接暴力沖擊致膝關節完全前脫位，血管神經受牽拉卡壓而損傷。10例（KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型4例，KD-Ⅲ型2例）為膝關節前內側或前外側脫位，分析其機制為膝關節直接受沖擊的同時，發生扭曲旋轉，造成交叉韌帶、半月板、側方結構等不同方向的復合損傷。外傷性膝關節脫位最常見的復合損傷是：前交叉韌帶、后交叉韌帶和內側副韌帶聯合損傷或前交叉韌帶、后交叉韌帶和膝關節后外側角損傷[7，19]。目前，外傷性膝關節脫位合并韌帶損傷的治療，尚存爭議[20]。關節鏡下重建交叉韌帶及重建或修復側方結構為目前治療膝關節脫位合并韌帶損傷的常用方法。手術時機選擇、修復或重建技術及術后康復是關鍵問題[17]。本組4例合并腘動脈損傷的病例，在手術探查動脈損傷時，盡可能一期修復損傷關節囊、半月板以及內側副韌帶、膝關節后外側損傷，但應盡量減少附加損傷，術后跨關節外固定架固定恢復膝關節部分穩定性。外固定6周后，開始功能鍛煉，損傷的韌帶及周圍軟組織基本愈合后，行二期手術重建交叉韌帶。

采用手術方法修復韌帶、恢復關節的功能是治療膝關節脫位的主要方法[8，15]。但早期和延期手術、一期和分期手術的療效文獻報道不一。選擇延期手術的原因是：一期重建交叉韌帶及修復側方結構可能增加膝關節僵硬的風險[13]。Chhabra A等[11]建議應早期手術重建和修復。Engebretsen L等[4]建議待炎癥消退、關節囊愈合后手術。我們對10例無腘動脈損傷者，一期關節鏡下重建交叉韌帶，6周后行側方結構修復或重建。隨訪有2例KD-Ⅲ型發生關節僵硬，可能與關節炎癥較重有關。對于KD-Ⅲ型膝關節脫位，一期處理交叉韌帶及側方結構，涉及韌帶多，易出現關節僵硬。所以，KD-Ⅰ型、KD-Ⅱ型外傷性膝關節脫位，應待腫脹消退后，一期關節鏡下重建交叉韌帶;對于KD-Ⅲ型應選擇分期手術，腫脹消退后先修復或重建側方結構，用支具或石膏固定關節，待炎癥消退、關節囊及側方結構愈合后，再行二期交叉韌帶重建。

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（收稿日期：2019-03-26）