右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治術患者圍術期血流動力學、麻醉藥用量以及術后鎮靜鎮痛的影響

閆麗娜 關雙成 尚宇

【摘要】 目的：探討右美托咪定對胃癌根治術患者血流動力學、麻醉藥用量及術后鎮靜鎮痛的影響。方法：回顧性分析2016年1月-2018年2月本院在全身麻醉下接受根治性胃癌手術121例患者的資料。右美組62例麻醉誘導前使用右美托咪定輔助方案進行麻醉，鹽水組59例使用等量生理鹽水輔助方案麻醉，分析比較組間相關指標變化。結果：（1）右美組HR、MAP及BIS指標對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05）。（2）右美組麻醉藥用量對比鹽水組明顯較少（P<0.05）。（3）右美組術后鎮靜、鎮痛影響對比鹽水組有均明顯優勢（P<0.05）。（4）右美組E、NE水平對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05）。結論：右美托咪定在胃癌根治術中全身麻醉效果良好，能夠減輕患者血流動力學指標與減少麻醉藥用量，能夠增強術后鎮靜鎮痛效果。

【關鍵詞】 右美托咪定 全身麻醉 胃癌根治術 圍術期 血流動力學 麻醉藥用量 術后鎮靜鎮痛

[Abstract] Objective： To study the effects of Dexmetomidine on hemodynamics， anesthetic dose and postoperative sedation and analgesia in patients with gastric cancer after radical gastrectomy. Method： From January 2016 to February 2018， the data of 121 patients with radical gastrectomy under general anesthesia were retrospectively analyzed. The patients were divided into Dextromethamine group of 62 patients were given Dexmetomidine before anesthesia induction， Saline group of 59 patients were given the same amount of normal saline assisted anesthesia. The changes of relative indexes of two groups was analyzed and compared. Result： （1） The HR， MAP and BIS in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. （2） The dosage of anesthetics in Dextromethamine group was significantly less than that in Saline group （P<0.05）. （3） The effect of sedation and analgesia in Dextromethamine group was significantly superior to that in Saline group （P<0.05）. （4） The level of E and NE in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. Conclusion： Dexmetomidine has a good effect on general anesthesia in the radical surgery of gastric cancer， it can reduce the hemodynamic index and the dosage of anesthetic and enhance the postoperative sedative and analgesic effect.[Key words] Dextromethamine General anesthesia Radical gastrectomy Perioperative period Hemodynamics Anesthetic dosage Postoperative sedation and analgesiaFirst-authors address： The Third Hospital of Fushun， Fushun 113004， China

胃癌是一種發病率和死亡率均較高的常見惡性腫瘤，涉及范圍從胃食管連接處直至十二指腸。早期無明顯臨床表現癥狀，所有體征均顯示在晚期，癌癥開始發育階段[1-2]。發作時患者會出現反胃嘔吐，營養不能很好地吸收，吐血，面色蒼白等;若沒有加以控制，還有可能發展出病理性腹膜和胸腔積液，肝腫大引起的肝內或肝外黃疸，胃食管靜脈曲張等并發癥[3-4]。胃癌的主要臨床治療方法是手術治療，但手術治療給患者帶來很大的痛苦，因為手術治療主要是去除腫瘤，造成更大的創傷，術后會出現劇烈疼痛。因此，術中選擇能夠降低患者由應激源引起個體特異性反應的麻醉藥物有著重要的意義[5-6]。右美托咪定是一種相對常見的藥物，可以起到良好的鎮痛和鎮靜作用，并可產生某些抗交感神經作用，已被廣泛用于術前和術后鎮痛[7]。為了進一步了解右美托咪定在輔助全身麻醉中的作用，對2016年1月-2018年2月在全身麻醉下進行根治性胃癌手術的121例患者的資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年2月在全身麻醉下接受根治性胃癌手術的121例患者的資料。診斷標準：X線可見胃黏膜異常;血清檢查腫瘤抗原升高;纖維胃鏡觀察病變部位，獲取病變組織進行檢查;腹部超聲檢查附近臟器淋巴結轉移情況[8]。納入標準：符合胃癌診斷標準;無其他重大疾病。排除標準：無法參與全程治療或隨訪;精神疾病;病情加重需要調整治療方案;參與研究前接受了影響臨床結果的藥物或物理療法。患者被歸類為：右美組62例麻醉誘導前使用右美托咪定輔助方案進行麻醉，鹽水組59例使用等量生理鹽水輔助方案麻醉。該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 右美組 使用右美托咪定輔助方案進行麻醉，患者進入手術室后均開放靜脈通路，并對心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血氧飽和度及腦電雙頻譜指數進行連續監測，麻醉前均輸注乳酸鈉林格液（生產廠家：山東齊都藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20023278，規格：500 mL）6.0 mL/kg，靜脈泵注右美托咪定（生產廠家：恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字Z13011434，規格：1 mL︰100 μg）0.6 μg/kg，15 min后，改為0.4 μg/kg，直至手術結束前40 min停用。麻醉誘導采取芬太尼（生產廠家：人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20003688，規格：2 mL︰0.1 mg）4.0 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：阿斯利康公司，批準文號：國藥準字H20160146，規格：20 mL︰0.2 g）0.1 mg/kg，靶控輸注3.5 μg/mL，至BIS降至60后，予以0.6 mg/kg羅庫溴銨（生產廠家：歐加農公司，批準文號：國藥準字H20160006，規格：5 mL︰50 mg），2 min后進行氣管插管，成功后接麻醉機機械通氣。麻醉維持予以順阿曲庫銨（生產廠家：恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20160069，規格：10 mg）0.1 μg/kg，瑞芬太尼（生產廠家：人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20030198，規格：1 mg）0.25 μg/kg、0.1 mg/kg丙泊酚靶控輸注0.25 μg/mL。關閉腹腔時，停止使用順阿曲庫銨，手術后停止使用異丙酚和瑞芬太尼。術前和術前0.5 h給予0.06 mg/kg嗎啡（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20013351，規格：1 mL︰10 mg），并進行靜脈鎮痛。手術結束患者清醒后，停止麻醉并取下氣管插管，將患者送到麻醉恢復室觀察，完全清醒后返回病房。

1.2.2 鹽水組 使用等量生理鹽水輔助方案麻醉，麻醉前均輸注乳酸鈉林格液（生產廠家：山東齊都藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20023278，規格：500 mL）6.0 mL/kg，靜脈泵注等量的生理鹽水，除靜脈泵注入藥物不同，其余方式與使用藥物與右美組相同。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 HR、MAP以及BIS 記錄并比較兩組手術過程中T0（術前）、T1（誘導前）、T2（靜脈注射芬太尼后）、T3（靜脈注射丙泊酚后）、T4（插管即刻）、T5（插管后5min）、T6（插管后10 min）的HR、MAP及BIS指標。

1.3.2 麻醉藥用量 比較兩組手術過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量。

1.3.3 術后鎮靜鎮痛 比較兩組術后1、4 h的VAS與Ramsay評分。VAS評分為0～10分，評分越高表示疼痛強度越大。Ramsay評分標準：1～6分，1分：煩躁不安，2分：清醒、安靜，3分：嗜睡，能夠按指令做出反應，4分：淺睡眠，可迅速喚醒，5分：入睡，呼叫反應遲鈍，6分：深度睡眠，呼叫無反應。

1.3.4 腺素（E）、去甲腎上腺素（NE） 采集患者T2、T3、T5時刻的外周血3 mL，低溫離心分離后于-80 ℃保存，采用酶聯免疫吸附法測定患者各時間點的E、NE。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點重復測量數據采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、平均年齡、麻醉時間等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各時間點HR、MAP及BIS對比 右美組HR、MAP及BIS指標對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉藥用量對比 右美組麻醉藥用量對比鹽水組明顯較少，兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后1、4 h鎮痛、鎮靜對比 右美組術后1、4 h的VAS、Ramsay評分對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05），見表4。

2.5 兩組各時間點E、NE水平對比 右美組T2、T3、T5時刻E、NE水平均優于鹽水組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

胃癌的發病機制與大部分癌癥相似，由癌細胞在胃的內層聚集生長成為腫瘤，因為早期無明顯癥狀且增長緩慢所以很難察覺。胃癌的治療主要基于根治性切除。根治性胃癌手術的手術創傷很大，患者會產生強烈的應激反應，這將導致心率加快和血壓升高[9-11]。兒茶酚胺是一種腎上腺素受體興奮劑，可引起血流動力學變化，如心率加快和血壓升高，這對患者的生命安全有很大的影響[12-13]。氣管插管全身麻醉常用于胃癌根治術，但由于其鎮靜作用不理想，可能導致患者多種并發癥，嚴重影響預后。鹽酸右美托咪定是一種選擇性α2受體激動劑，主要作用于中樞神經系統、周圍神經系統和其他器官組織[14-16]。手術后疼痛會導致患者精神上的煩躁和氧氣消耗增加。因此，手術患者需要進行硬膜外麻醉等，達到鎮痛和鎮靜目的。α2腎上腺素受體主要分布于人體內中樞神經系統、外周神經系統交感神經末梢，可減少去甲腎上腺素釋放量，控制心動過緩、低血壓等癥狀，起到有效鎮靜作用[17-19]。同時，脊髓背角α2腎上腺素受體可迅速興奮并產生鎮痛作用。鹽酸右美托咪定，高選擇性α2腎上腺素受體激動劑之一，可作用于大腦的藍點核，并產生鎮痛作用[20-22]。同時，鹽酸右美托咪定還能刺激脊髓突觸前膜上的α2受體，抑制兒茶酚胺的釋放，達到鎮痛目的。

本研究結果顯示，右美組HR、MAP及BIS指標對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05）。右美組麻醉藥用量對比鹽水組明顯較少（P<0.05）。右美組術后鎮靜鎮痛影響對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05）。右美組E、NE水平對比鹽水組均有明顯優勢（P<0.05）。說明使用右美托咪定的患者可以有效降低術中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，源于右美托咪定促使細胞膜發生超極化，抑制疼痛信號轉導，并通過抑制去甲腎上腺素通路突觸前膜傷害性肽類，幫助產生鎮痛，同時右美托咪定通過作用于大腦干燥藍核中的α2腎上腺素受體，可產生抗焦慮、鎮靜和催眠功能[23-24]。

綜上所述，右美托咪定在胃癌根治術中全身麻醉效果良好，能夠減輕患者血流動力學指標與減少麻醉藥用量，能夠增強術后鎮靜鎮痛效果。

參考文獻

[1]牛俊芳，梁冬月，郭向前，等.右美托咪定的臨床應用藥代動力學研究現狀[J/OL].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（74）：14639-14640，14642.

[2]邵雅潔，廖志品，吳延誨.胃癌根治術中右美托咪定輔助全身麻醉對患者圍術期血流動力學、麻醉藥用量以及術后鎮靜鎮痛的影響[J].世界華人消化雜志，2018，26（15）：912-918.

[3]劉北濤，劉云華，李熊剛.右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治術血壓變化及鎮痛效果分析[J].現代消化及介入診療，2018，7（4）：44.

[4]朱志德，李經毅，朱文斌，等.右美托咪定對腹腔鏡輔助胃癌根治術患者炎癥因子的影響[J].腫瘤藥學，2017，7（4）：455-459.

[5]汪亞宏，呂志勇，王忠慧，等.右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治術患者圍麻醉期血流動力學、麻醉藥用量及術后鎮靜鎮痛的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（11）：87-89，93.

[6]陳彧.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者肺功能和術后肺部感染的影響[J].醫療裝備，2018，31（23）：132-133.

[7]王雷.鹽酸右美托咪定的藥理分析及臨床應用分析[J].健康之路，2018，17（4）：244.

[8]徐信，陳邦，左瑞東，等.中國胃癌臨床實踐指南的質量評價[J].中國循證醫學雜志，2018，18（8）：865-870.

[9]張靜靜，景龍年，王東信，等.右美托咪定輔助全身麻醉對開顱手術小兒圍手術期血流動力學影響的初步研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2017，38（5）：409-413.

[10]陸群英，濮健峰，黃迅.右美托咪定輔助全身麻醉對腹部手術患者血流動力學及鎮痛效果的影響[J].醫學綜述，2017，23（3）：617-621.

[11]李銀麗.不同劑量右美托咪定輔助全身麻醉對患者血流動力學及蘇醒質量的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（21）：62-65.

[12]李建平，鐘小梅，張麗，等.舒芬太尼復合右美托咪定、阿托品、氟哌利多在胃癌根治術后鎮痛效果觀察[J].海峽藥學，2016，28（7）：90-92.

[13]張輝，王新強.快速康復外科理念指導下右美托咪定術后鎮痛在胃癌根治術中的應用效果[J].江蘇醫藥，2018，44（1）：118-119.

[14]高春麗，張錦.右美托咪定與靜吸復合麻醉并用對老年高血壓患者血流動力學的影響[J].實用藥物與臨床，2016，19（5）：595-598.

[15]李曉玲，郭銳，王力峰，等.右美托咪定對老年原發性高血壓患者全麻圍術期心率變異性的影響[J].贛南醫學院學報，2017，37（6）：903-906.

[16]顏華，王夢婭，楊朋朋.老年高血壓病患者全麻蘇醒期中右美托咪定的應用[J].泰山醫學院學報，2017，38（5）：521-523.

[17]余翔，凡浙錄.氟比洛芬酯舒芬太尼復合不同劑量右美托咪定在腹腔鏡胃癌根治術后鎮痛的應用效果[J].中國藥物與臨床，2017，17（7）：1007-1010.

[18]陳思，梁治亞.用鹽酸右美托咪定對接受臂叢神經阻滯復合全身麻醉的患者進行輔助麻醉的效果研究[J].當代醫藥論叢，2016，14（21）：44-45.

[19]廖俊鋒，唐智豪，龐希友.右美托咪啶多模式用藥的術后靜脈自控鎮痛效果評價[J].中國臨床藥學雜志，2016，25（4）：230-232.

[20]陳榮，邱曉東.右美托咪啶聯合嗎啡靜脈自控鎮痛對胃癌患者術后的療效影響[J].中外醫學研究，2016，14（23）：1-4.

[21]林赳楊，莫嫻婷，龔建平，等.右美托咪定輔助全身麻醉患者鎮靜及對全身麻醉藥物的節儉作用[J].中國醫學工程，2016，24（7）：75-77.

[22] Aoki M，Ai W，Kushiro A，et al.Evaluation of total intravenou sanesthesia with propofol-guaifenesin-medetomidine and alfaxalone-guaifenesin-medetomidine in Thoroughbred horsesundergoing castration[J].Journal of Veterinary Medical Science，2017，79（12）：2011-2018.

[23] Nájera F，Hearn A J，Ross J，et al.Chemical immobilization of free-ranging and captive Sundaclouded leopards（Neofelisdiardi）with two anesthetic protocols：medetomidine-ketamine and tiletamine-zolazepam[J].Journal of Veterinary Medical Science，2017，79（11）：1892-1898.

[24]林紅巖.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響[J].中國衛生標準管理，2016，7（36）：162-163.

（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：程旭然）