昆明市W醫院省本級職工醫保DRG-PPS運行效果分析

陸燁 普麗仙 李雅琳 高華斌 俞群俊

【摘要】 目的：研究昆明市W醫院DRG-PPS實施效果，為更好地推廣DRG-PPS提出建議。方法：以該院省本級職工住院患者的出院費用明細以及DRG支付情況為研究對象，對比分析對 DRG入組、結算、人均權重（CW）以及超支或結余數據，觀察該院DRG-PPS運行已取得成效。結果：該院DRG入組率、結算率和CW都較高，人均實際醫療費用和個人自付費用減少。結論：該院DRG-PPS運行使該院醫療服務能力改善，患者疾病經濟負擔減輕、住院日縮短、醫療費用下降，但在運行中仍存在問題有質量不高、信息化管理滯后、院內部門之間的配合不協調、醫保政策的推廣尚未到位、逆向選擇和道德風險，仍需不斷完善。

【關鍵詞】 DRG-PPS 支付方式 運行效果

[Abstract] Objective： To study the implementation effect of DRG-PPS in W hospital in Kunming， and to put forward suggestions for better promotion of DRG-PPS. Method： The inpatients discharge details and DRG payment of Kunming W hospital was research object. It was compared the discharge details and analyzing DRG grouping， settlement， per capita weight （CW） and over expenditure and balance under DRG-PPS payment. Result： The DRG enrollment rate， settlement rate and CW were all higher， and the actual medical expenses per capita and self-paid expenses were reduced. Conclusion： DRG-PPS operation improved service， patients burden is relieved， it shorten hospital stays， medical cost fall， but some problems still exist： poor quality of medical record home page， informatization management lagging， lack of departments coordination， medical insurance popularization absence， adverse selection and moral hazard， it should be constantly perfection.[Key words] DRG-PPS Payment method Operation effectFirst-authors address： School of Humanity and Management， Kunming Medical University， Kunming 650500， China

“疾病診斷相關分組”（Diagnosis Related Groups，DRG）誕生于20世紀60年代的美國，它是一種以住院病歷為基礎，以出院主要診斷、年齡、合并癥或并發癥等為參照的疾病分類方法[1]。疾病診斷相關分組預付費制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS）即對各DRG診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制[2]。我國需借鑒國外經驗探索適合中國國情的DRG-PPS機制，緩解目前存在的醫療費用不合理增長的問題[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 昆明市W醫院是三甲醫院，也是DRG-PPS試點醫院。根據云醫保〔2017〕50號文件，該院自2017年9月份開始對省本級職工住院費用實行DRG-PPS試運行，其結算方式由原來的優先按病種付費、其余費用包含于總額預付里，調整為優先按DRG付費、少量特殊病例按項目付費的模式。

1.2 方法 從云南城鄉醫療保險支付管理信息系統中調取W醫院2017-2018年省本級職工住院患者的出院明細數據，從云南省DRG支付平臺中調取W醫院2018年整年的DRG支付數據，調查該院省醫保患者的醫療保險費用信息。建立數據庫比較2017年與2018年人均實際醫療費用、人均自付金額、平均住院日等指標;用SPSS 20.0軟件分析人均住院費用、人均自付費用和人均住院天數之間的關系，以變化情況來觀察DRG-PPS在該院的運行效果。

1.3 觀察指標 采集W醫院2017年和2018年省本級職工住院患者的出院明細數據、人均實際醫療費用、人均自付金額、平均住院日。采集2018年DRG支付數據中的入組、結算、人均權重（CW）以及平均結余或超支金額等指標。DRG入組率指全部DRG入組例數占病例總數的比例，它是反映醫院管理水平的指標，入組率低會降低醫院的總權重，從而降低醫院的醫療服務質量。DRG結算率是指醫院按DRG結算例數占入組總例數的比例，比例越高，則按DRG結算的人數越多。總權重（RW）是反映各DRG組的嚴重程度和資源消耗情況，權重值越大表示病組難度越大，一般RW>2為疑難危重疾病。

1.4 統計學處理 運用統計學軟件SPSS 20.0做Pearson相關性分析，進行該院人均住院費用與人均住院天數、人均自付費用的相關分析。

2 結果

2.1 該院2018年省醫保患者DRG入組、結算、人均權重情況 該院省職工醫保DRG-PPS的DRG入組率、結算率和人均權重（CW）數據均較高，表1顯示W醫院2018年各個月的入組率均在99%以上，可見該院的管理水平較高;結算率均在85%以上，說明該院按DRG支付的病例多，按項目支付的病例較少;該院2018年以來CW值均處在1.5左右，最低值為1.38，反映出該院收治的病例入組難度高，體現該院醫療技術水平較高。

2.2 該院人均住院費用減少 住院費用直觀反映患者疾病負擔。該院2018年實施了DRG-PPS后相較2017年未采用DRG-PPS時人均醫療費用支出更低。如圖1所示，2018年全年人均住院費用約1.45萬元，較2017年人均1.51萬元降低了3.97%，其中2、6、8月的住院費用減少的效果突出。2017年9月是該院DRG-PPS運行的第一個月，人均住院費用為1.38萬元，較之前的任何月份都要少，可見DRG-PPS對控制醫療費用效果明顯。

2.3 該院人均自付費用減少 自付費用是指在一次住院過程中患者需自己負擔的費用，包括起付線、報銷范圍內藥品和醫療服務項目中需患者承擔的部分，以及自費藥品和自費檢查項目的費用。自付費用能反映出住院患者的疾病經濟負擔。該院2018年全年人均自付費用為1 606.79元，較2017年全年1 724.19元降低了6.81%。如圖2所示，DRG-PPS運行后，2018年該院的人均自付費用均較2017年同期有所降低，一定程度上緩解“看病貴”。

2.4 該院人均住院天數縮短 人均住院天數與人均住院費用、人均自付費用的相關度較高，它是反映醫院醫療效率的硬性指標之一。住院天數縮短，患者住院費用降低，個人自付費用也隨之降低。W醫院2018年全年人均住院天數為9.60 d，較2017年的10.18 d降低5.70%。圖3對比該院的人均住院天數，DRG-PPS運行后有所縮短，2018年1月份效果最為顯著，2018年10-12月這三個月的數據較2017年同期降低明顯。通過表2可知人均住院費用和人均自付費用、人均住院費用與人均住院天數均呈正相關。減輕患者疾病經濟負擔，應控制患者在醫療過程中的費用產生，合理縮短住院天數是減少醫療費用支出的有效方法。

2.5 醫院整體實現結余 DRG-PPS是一種“超支自付，結余自留”的支付方式。這種支付制度促使醫院從內部去發現問題、解決問題，有內在動力去抑制醫療服務過程中的過度醫療，提升院內控費能力。表3為該院部分科室的人均醫療費用結余和超支情況，該院實現結余的科室其結余金額是虧損科室金額的數倍，總量核算后W醫院總體實現結余。圖4是該院2018年省本級職工醫保住院患者的超支或結余情況，該院全年實現結余。實施DRG-PPS后，該院控費效果顯現。

3 討論

3.1 該院病案首頁信息填寫質量較低，應加強主診斷判斷、提高病歷主頁的質量 主診斷是對患者的健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的診斷。DRG-PPS的實施基礎依據是病案首頁信息，疾病的分組會因主診斷和手術操作選擇不當或是診斷和手術操作名稱缺失導致疾病入組不準確，進一步影響到權重。部分醫務人員在主診斷的判斷上有差異，如部分患者在復查時又進行了手術，但入組為“隨訪”，此時權重將比實際情況要低。醫務人員的主診斷判斷不一，導致了病案首頁信息的填寫質量參差，阻礙了DRG-PPS支付方式的有效發揮，影響了醫療費用的核算。

臨床醫生是準確填寫病案首頁基本信息最重要的人，通過對其加強培訓實現臨床醫師對主診斷、病案首頁的準確填寫。掌握好醫療記錄首頁的主要診斷與主要手術操作相對應的原則，做到不錯填、漏填，準確填寫病案首頁信息[3]。提高入組的準確度，確保病案首頁信息填寫質量。編碼員要熟練掌握編碼的正確填寫方法，結合病歷修正編碼，提高病案首頁信息準確度[4-6]。病案科耐心檢查每一份病案首頁，加強與臨床醫師的溝通，降低錯誤率。質控部門要重視編碼員業務培訓工作，培養一批能結合臨床知識、病案編碼技術與醫療保險知識的技術人員來把控終末質量關。

3.2 該院的信息化管理滯后，亟待提高醫院信息化管理水平 醫院的信息化建設關系醫院的整體服務能力。出院患者在結算時遇到結算系統故障，耽誤付費，降低就醫滿意度。醫院信息化建設水平的不足成為阻礙DRG實施的重要因素[5-8]。如能實現與醫保系統適時上傳病案數據，實現數據邏輯上的智能校驗以減少病案差錯，能獲取醫保結算數據，提取智能化數據分析結果，將會極大提升醫院的管理和服務效能。加強醫院信息化管理能力，及時維護醫保結算系統平臺，保證系統及時有效地運行，提高醫療服務效率和患者就醫滿意度。在信息能力較強的醫療機構，應從技術上建立起穩定可靠的病案首頁數據質量檢測體系來加強病案質量檢查工作。通過信息化手段，能及時發現問題并糾正問題，避免漏報或上傳數據錯誤，從而保證信息準確性和時效性[6-11]。

3.3 加強院內各部門間的配合，確保DRG-PPS順利推行 DRG-PPS需要醫療機構的質量管理部門、醫務部、財務部和醫保科多部門聯動，協調配合，才能收到良好的效果。醫保新政策應及時傳達給臨床科室醫務人員，上傳下達失效或臨床科室對DRG結算新政的重視程度不夠，醫務工作者對新政策認識不到位，都會導致政策信息銜接不到位引發矛盾。醫保科作為醫保中心和醫院臨床科室之間信息溝通的重要橋梁，消除臨床科室的醫生對醫保政策的滯后帶來的不利影響。加強醫院各個部門之間，特別是醫保部門與臨床部門之間的溝通和培訓。充分發揮各臨床科室的醫保聯絡員作用，將醫保政策及時傳遞到位;加強院內其他部門人員掌握醫保政策，減少醫患糾紛。醫院各部門統一部署，協調配合。

3.4 完善醫保政策，加大對醫保支付方式的政策宣傳與政策解讀 該院各臨床科室設有醫保聯絡員，醫院舉行醫保政策培訓大會時參會人員局限于醫保聯絡員。部分醫務人員對DRG-PPS等醫保政策不重視，理解還不透徹。醫保政策文件精神和醫院實際狀況之間存在一定程度的不對稱狀況，使醫保、醫院與患者在對待費用控制方面的看法不一致，也對當前DRG-PPS的管理實施造成了很大的難題[5，12-17]。

醫療保險機構在制定新政策時，應向相關領域的臨床醫師咨詢，要適應現代醫療技術的發展，為實際的臨床工作服務。同時，醫保政策的制定需與時俱進，在規定中應將臨床工作中用到的新項目和新技術及時納入醫保政策中，讓醫務人員為患者提供更好的醫療服務。醫療機構做好面向臨床醫務工作者和公眾的政策講解工作，避免因信息不對稱而導致的醫生和患者之間的沖突發生。

3.5 易出現逆向選擇和道德風險現象，加強對院方的監督與管理 醫患關系中信息不對稱的現象—處于主導地位的醫務工作者會發生誘導缺乏醫學專業知識的患者進行“風險選擇”，危重疑難患者通常住院天數長、預測住院費用高于支付標準，一部分醫生有推諉患者或反復住院的負面現象，增加患者看病難度，違背醫院為患者服務的理念[5]。醫療保險部門要充分發揮其監督管理作用，建立健全監督機制，提高監管能力。對醫療機構拒絕、推諉患者、分解住院費用等不良行為加以嚴厲懲處，并向社會公開通報，從根本上防范醫療機構的道德風險[7，18-20]。同時，還可發揮社會監督作用，積極聽取前來就醫的患者及家屬的建議，定期開展就醫滿意度調查，接受群眾監督。

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（收稿日期：2019-08-26） （本文編輯：周亞杰）