血清標志物在需手術治療的新生兒壞死性小腸結腸炎患兒中的變化

王 濤 趙育弘 張文雅 徐豆豆 李巍松 王 楊

新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)是新生兒時期致死率高的腸道炎癥性疾病，90%見于早產兒[1]，尤其是極低出生體質量兒和超低出生體質量兒。病情嚴重者可出現休克、消化道穿孔、呼吸循環衰竭、彌散性血管內凝血等并發癥。據統計，胎齡小于29周的早產兒，2.8%死于NEC[2]，極低出生體質量兒NEC的病死率高達20%～30%[3]。NEC早期多數可通過內科保守治療控制及改善，但Bell分期II期及以上的患兒必要時需手術治療。有研究[4]分析顯示，多種血清標志物對NEC的診療、病情進展及預后判斷有一定的指導意義。如腸道脂肪酸結合后蛋白(intestinal fatty acid binding protein，I-FABP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)、腸三葉因子( intestinal trefoil factor，ITF)對NEC診斷、嚴重程度的預測具有較好的靈敏度和特異度[5-7]；C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)增高是NEC患兒需要手術治療的高危因素[8]；降鈣素原(procalcitonin，PCT)是檢測細菌感染的診斷標志物[9]；清蛋白及血小板(platelet，PLT)嚴重下降時，提示NEC病情惡化, 甚至有出現穿孔可能[10]。但由于I-FABP、ITF等檢測指標目前在國內各級醫院中應用不廣泛，且價格昂貴，因此臨床上缺乏實用性。而PCT、CRP、清蛋白、PLT在絕大多數醫院普遍應用，價格便宜，同時其及時性和有效性仍具有不可替代的優勢，便于反復監測，故具有很好的應用前景。目前，國內尚無將CRP、PCT、清蛋白、PLT作為NEC需要手術的患者把握最佳手術時機與指征的相關報道。因此, 本研究通過探討血清標志物(PCT、CRP、清蛋白和PLT)指導NEC手術最佳時機，以提高NEC治愈率及減少不良預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2019年6月在安徽醫科大學第一附屬醫院新生兒科住院并診斷為NEC(II期及以上)的67例患兒臨床資料，根據患兒是否經手術治療，將其分為手術組和非手術組。NEC分期參照《實用新生兒學》第4 版有關標準[11]。納入標準：①新生兒入院時日齡小于2 d；②在本院確診為NEC，Bell分期II期及以上患兒。排除標準：①外院診斷NEC后轉入我院新生兒科；②合并其他感染性疾病、遺傳代謝病及染色體疾病的新生兒；③腸道先天性疾??；④患病前近期輸注過血小板和/或白蛋白的患兒；⑤診斷不明確或疑似 NEC 者。兩組患兒在性別、年齡、出生體質量、起病時日齡、分娩方式、開始喂養時間等資料的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 67例NEC患兒基本資料比較

注：起病時日齡(保守治療前)指患兒出現嘔吐、腹脹、血便、腹瀉任一癥狀時的日齡[8，11-12]

1.2 方法 保守治療指所有NEC患兒均予以頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑聯合氟康唑或美羅培南抗感染，禁食，多巴胺或多巴酚丁胺改善循環，丙球或血漿支持治療等處理。分別于保守治療前、保守治療后(24～48 h)抽取患兒外周靜脈血(促凝管2 mL、EDTA抗凝血 2 mL)，按照儀器及試劑使用說明書進行操作，應用美國強生公司Vitros-5600 全自動生化免疫分析儀進行C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、清蛋白檢測；美國梅里埃公司mini-VIDAS-1210全自動免疫熒光酶標儀進行降鈣素原(procalcitonin，PCT)檢測；日本Sysmex公司的XE-5000全自動血液分析儀進行血常規檢測。

1.3 分析方法 根據是否經過手術治療，將67例患兒分為手術組(n=26)與非手術組(n=41)，對兩組患兒保守治療前和保守治療后(24～48 h)外周靜脈血PCT、CRP、PLT、清蛋白水平進行對比分析，對有統計學意義的結果進行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析，計算其對診斷NEC需要手術的預測敏感度、特異度及約登指數。

2 結果

2.1 保守治療前后CRP、PCT、PLT、清蛋白水平變化保守治療后，手術組與非手術組患兒血清CRP、PCT較治療前升高，手術組PLT、清蛋白水平較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；保守治療后，手術組患兒CRP、PCT水平高于非手術組，PLT低于非手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2～5。

表2 兩組患兒治療前后CRP結果比較[M(P25，P75)，mg/L]

表3 兩組患兒治療前后PCT結果比較[M(P25，P75)，mg/L]

表4 兩組患兒治療前后PLT結果比較[M(P25，P75)，mg/L]

表5 兩組NEC患兒治療前后清蛋白結果比較[M(P25，P75)，mg/L]

2.2 CRP、PCT及PLT對NEC手術的預測價值 保守治療后CRP、PCT、PLT的最佳臨界值分別為27.685 mg/L、14.675 mg/L、216.00mg/L，靈敏度和特異度分別為84.6%、68.3%，73.1%、82.9%和33.3%、34.1%。見表6、圖1。

表6 治療后CRP、PCT及PLT對NEC手術的預測價值

注：AUC為ROC曲線下面積；CRP 為C-反應蛋白；PCT為降鈣素原；PLT為血小板

圖1 治療后CRP、PCT、PLT對NEC手術預測的ROC

3 討論

近年來，隨著圍產醫學的快速發展，早產兒的存活率明顯提高，同時NEC的發生率也升高，其中20%～40%的NEC需要手術治療[1]。手術治療的時機選擇與NEC的預后關系密切，最佳手術時機的把控一直是臨床醫生面臨的難題。本研究通過檢測CRP、PCT、PLT、清蛋白等血清標志物在需手術NEC患兒中的變化，旨在對臨床醫師把握最佳手術時機提供參考。

感染和腸壁炎癥是NEC最主要病因，炎癥介質如內毒素、前列腺素、白三烯、多種白細胞介素、血小板活化因子、腫瘤壞死因子等參與了NEC的發病過程[11]。CRP在感染、炎癥或組織損傷時會出現變化。CRP在感染后6～8 h開始升高，48～72 h達峰值，升高的程度能反應機體炎癥反應嚴重程度[14]。因此，CRP持續升高提示NEC的感染加重和病情的進展。本研究中，保守治療后CRP明顯高于治療前，表明炎癥反應的進展過程。并且手術組患兒保守治療后的CRP明顯高于非手術組保守治療后，說明手術組保守治療后患兒病情較非手術組嚴重。PCT對細菌感染有較好的特異性和敏感性，在機體感染后2～6 h內快速升高，12～48 h達高峰[15]。本研究中，保守治療后PCT明顯高于治療前，且保守治療后的手術組患兒的PCT明顯高于治療后的非手術組。PCT的持續升高與細菌感染所產生的炎癥級聯反應有關。PCT越高，NEC患兒病情越重。Miner等[16]發現，NEC III期的PLT明顯低于II期；有研究[17]報道，清蛋白在血漿中濃度每下降10 g/L，患兒的病死率上升89%。因此，PLT與清蛋白進行性降低，提示病情進展惡化。本研究中，手術組患兒保守治療后的PLT、清蛋白低于保守治療前，說明需手術的NEC患兒保守治療后PLT及清蛋白仍降低，亦證實PLT及清蛋白持續降低，患兒病情越重。

Pourcyrous 等[18]研究指出，對于已確診為NEC的患兒，通過正確合理的內科保守治療后，如果CRP仍持續性升高，且高度提示NEC 病情加重,往往提示需手術干預。鄭澤兵等[19]通過ROC曲線分析得出PCT非手術組與手術組之間的臨界點為0.62 ng/mL。本研究中，手術組治療后CRP、PCT水平高于非手術組，進一步對治療后(24～48 h)CRP、PCT、PLT檢測值進行ROC曲線分析，得出最佳臨界值分別為27.685 mg/L、14.675 mg/L、216.00 mg/L，靈敏度和特異度分別為84.6%、68.3%，73.1%、82.9%和33.3%、34.1%。提示CRP、PCT可作為NEC患兒手術預測的血清學標志物。PLT在對手術預測評價中，其靈敏度和特異度均低于CRP和PCT，這可能因為患兒病情持續惡化，合并膿毒血癥、彌散性血管內凝血導致PLT明顯減少時往往已喪失手術時機。因此，不建議將PLT單獨作為對NEC手術時機的預測指標。

總之，保守治療后，CRP、PCT持續升高或不降低，PLT、清蛋白持續降低或不升，提示感染仍在加重；保守治療后CRP、PCT水平變化可輔助NEC手術時機選擇。但基于本研究樣本量較小，且采集樣本時間間隔長達 24～48 h，而以上血清標志物對NEC手術時機最佳時間點的選擇可能介于治療前與治療后(24～48 h)之間，故今后尚需在擴大樣本量的同時增加采集樣本頻率，以證實本研究結論。