早期干預對足月小樣兒神經行為及智能發育影響的臨床研究

李慧娟 劉 輝 周曙光

足月小樣兒是指胎齡為37～42周，出生體質量<2 500 g的嬰兒，主要是由于胎兒宮內生長發育遲緩導致發育不良而引起的[1]。研究[2-4]表明，大多數足月小樣兒智能發育和運動發育均低于足月非小樣兒，有效的運動及智能干預可改善足月小樣兒預后效果。但已有的研究缺乏早期干預對足月小樣兒神經行為及智能發育影響的具體評估。由此，本研究以足月小樣兒作為研究對象，探討早期綜合干預對足月小樣兒智能及運動發育的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年6月在安徽省婦幼保健院兒保科就診符合標準的60例足月小樣兒以及同期選擇參加體檢的30例足月非小樣兒為研究對象，60例足月小樣兒按隨機數字法分為醫院干預組(30例)與家庭干預組(30例)，參加體檢的30例足月非小樣兒作為對照組。3組研究對象的性別、胎齡、Apgar評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，醫院干預組和家庭干預組足月小樣兒的出生體質量相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲我院倫理委員會批準通過，所有患兒家屬均知情同意。

表1 3組研究對象一般資料比較

注：對照組為非小樣兒，只作為干預結果的對照，故未統計出生體質量

1.2 納入與排除標準 納入標準：①足月小樣兒符合《實用新生兒學》中足月小樣兒的診斷標準[5]；②胎齡37～42周者；③出院時有隨訪檔案者；④依從性高，能按時進行檢測者。排除標準：①合并先天性發育畸形者；②合并血液系統、免疫系統、中樞神經系統疾病史者；③有惡性腫瘤等先天性疾病及遺傳病史者；④生后已進行早期干預治療者。

1.3 方法 對照組采用家庭常規養育模式，由1名醫師于出生后第42天、6個月、12個月進行隨訪評估，進行智能及運動檢測。醫院干預組患兒采用醫院干預模式，按鮑氏《新生兒行為和0～3歲教育》[1]制定早期干預方案，均由經過培訓、有經驗的專業醫師按照月齡訓練患兒運動、認知、語言、交往等能力，對肢體活動障礙、有肌張力改變的患兒做物理康復治療。同時給予強化營養、糾正不良喂養方式、及時合理添加輔食及補充營養元素等干預，再由與對照組同1名醫師進行隨訪評估；家庭干預組由研究者與家長溝通，提供訓練方法，指導家長在家中實施干預，并指導喂養方式、喂養量及喂養行為，每天按時進行訓練，2種干預均采用相同的常規干預方法。干預起始時間均為出生后第42天。

采用中國科學院心理研究所和中國兒童發展中心嬰幼兒智能發育測驗手冊進行檢測，檢測內容包括運動量表(psychomotor development index,PDI)和智力量表(mental development index,MDI)。MDI有121個項目，包括適應性行為、語言和探索活動，分數越低，嬰幼兒感知覺敏銳性、辨別力及對外界反應能力越差；PDI有61個項目，包括粗大運動、平衡協調能力及精細運動，分數越低，嬰幼兒身體控制與平衡力越差。MDI、PDI均≥130分為非常優秀，120～129分為優秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為臨界狀態，≤69分為缺陷。

1.4 觀察指標 評估研究對象出生后第42天、6個月、12個月時的PDI、MDI評分。

2 結果

2.1 3組研究對象PDI評分比較 出生后第42天，對照組PDI評分均高于醫院干預組及家庭干預組，差異有統計學意義(P<0.05)，醫院干預組與家庭干預組PDI評分接近，組間差異無統計學意義(P>0.05)；出生后6個月、12個月，醫院干預組PDI評分接近對照組，均高于家庭干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。對醫院干預組及家庭干預組的不同時間點的PDI評分進行重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示,滿足球形假設(P=0.404)，對主體內效應的一元方差分析發現，差異有統計學意義(P<0.05)，表明各時間點PDI指標存在差異,且干預措施與時間對PDI評分存在交互作用。組間方差分析結果顯示，不同的干預方式對PDI評分存在差異(F=9.737，P=0.003)，醫院干預組效果優于家庭干預組。見圖1。

表2 3組研究對象PDI評分比較分)

注：與對照組比較，#P<0.05；與醫院干預組比較，*P<0.05

圖1 PDI評分的時間與干預因素輪廓圖

2.2 3組研究對象MDI評分比較 出生后第42天，對照組MDI評分均高于醫院干預組及家庭干預組，差異有統計學意義(P<0.05)，而醫院干預組與家庭干預組MDI評分接近，組間差異無統計學意義(P>0.05)；出生后6個月、12個月，醫院干預組MDI評分接近對照組，均高于家庭干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。對醫院干預組及家庭干預組的不同時間點的MDI評分進行重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示，滿足球形假設(P=0.749)，對主體內效應的一元方差分析發現，差異有統計學意義(P<0.05)，表明各時間點MDI指標存在差異，且干預措施與時間對PDI評分存在交互作用。組間方差分析結果顯示，不同的干預方式對MDI評分存在差異(F=19.764，P<0.001)。見圖2。

表3 3組研究對象MDI評分比較分)

注：與對照組比較，#P<0.05；與醫院干預組比較，*P<0.05

圖2 MDI評分的時間與干預因素輪廓圖

3 討論

我國新生兒中,足月小樣兒的發生率約為2.45%[6]。研究[7-8]表明，足月小樣兒因為發育遲緩，常會造成神經系統發育缺陷、睡眠異常，主動和被動肌張力異常，成年后的身高低于自身基因所決定的高度，嚴重影響患兒的生活質量。有效的運動及智力干預措施，對足月小樣兒的神經行為及智能發育具有積極意義。

本研究結果顯示，第42天時，對照組PDI和MDI評分均高于醫院干預組及家庭干預組，差異有統計學意義(P<0.05)，而醫院干預組與家庭干預組PDI和MDI評分接近，差異無統計學意義(P>0.05)，表明足月小樣兒的智能及運動發育均低于足月非小樣兒童，與相關研究[2-4]類似，可能是胎兒宮內生長發育遲緩，患兒智力及運動能力發育不如正常足月非小樣兒，進而導致PDI、MDI評分均較低。干預6個月、12個月時，醫院干預組PDI和MDI評分接近對照組，均高于家庭干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。醫院干預組及家庭干預組在干預6個月時PDI和MDI評分均高于第42天時評分，表明患兒在不同干預方式下均可不同程度的恢復智力及運動能力，可能是2種干預方式均消除了一些不良影響因素，如營養不良、運動神經功能發育不完善等，進而改善了患兒神經行為及智能發育。另外，干預6個月、12個月時，醫院干預組PDI、MDI評分高于家庭干預組，可能是醫院干預模式由專業的醫護人員參與制定，能更好地觀察患兒情況，對患兒病情改善具有促進作用，同時醫院干預模式對肢體活動障礙、有肌張力改變的患兒進行物理康復治療，促進其疾病恢復。重復測量方差分析結果顯示，不同干預措施對PDI和MDI評分差異有統計學意義，且醫院干預組評分高于家庭干預組，表明良好和持續的早期干預能有效改善足月小樣兒的神經發育結果，且醫院干預效果優于家庭干預效果，可能是因為醫院早期干預可以利用專業知識，在運動訓練和認知訓練中能結合被干預兒童的具體情況制定更加個性化和系統化的干預計劃，以使干預更有效。

綜上所述，早期綜合干預對足月小樣兒神經行為及智能發育有明顯的促進作用，且醫院干預的效果更加顯著，醫師指導家庭干預以及醫師對家長干預效果的定期督導檢查等措施可能有助于未來家庭干預效果的提升。