血流動力學參數評價頸動脈超聲聯合TCD對H型高血壓的診斷價值

黃海芬, 李 韌, 張文龍

(湖南省郴州市第一人民醫院, 湖南 郴州 423000)

高血壓是心腦血管疾病的危險因素，我國是高血壓高發國家，其中約3/4高血壓患者伴高半胱氨酸(homocystein，Hcy)血癥，被稱為H型高血壓[1]。H型高血壓患者較單純高血壓患者具有更高的腦卒中發病風險，存在明顯頸動脈結構和血流動力學異常，且與血漿Hcy水平異常升高有關[2]，但是目前基于血流動力學參數診斷H型高血壓的報道較少，腦血管血流動力學參數是評估腦血管損傷、腦卒中的主要指標，頸動脈超聲(carotid ultrasound，CAU)、經顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)是臨床常用的評價腦血流動力參數的影像手段[3]。本問通過觀察CAU、TCD檢查獲得腦血流動力學參數在H型高血壓患者和單純高血壓患者之間的差異，探討CAU聯合TCD檢查診斷H型高血壓價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇2018年1月至2018年12月郴州市第一人民醫院收治的108例H型高血壓患者(觀察組)，經檢測血清Hcy≥10μmoL/L。另選擇同期124例單純高血壓患者為對照組，經檢測血清Hcy<10μmoL/L。本研究獲得我院倫理會批準，患者及其家屬均知情同意簽署同意書，診療過程嚴格遵循倫理學原則。

1.2H型高血壓診斷標準:收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133KPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。血清Hcy≥10μmoL/L。

1.3納入和排除標準:納入標準：①經臨床診斷為高血壓；②高血壓病程2年以上；③CAU、TCD檢查資料完整。排除標準：①腎病高血壓、糖尿病高血壓、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤引起的繼發性高血壓；②合并嚴重肝腎功能不全；③近期服用葉酸、維生素B6、利尿劑等影響Hcy水平藥物；④經臨床診斷合并腦血管疾病患者。

1.4影像檢查

1.4.1CAU:檢查前禁用導致血管舒張或收縮藥物，平靜休息30min。采用美國GE公司的vividE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭及凸陣探頭(頻率分別為3.0～10.0Hz、3.0～5.0Hz)，患者平臥，暴露頸部，于胸鎖乳突肌前緣或后緣沿血管走行縱向掃描，二維灰階超聲觀察血管走形、管腔有無狹窄、擴張、扭曲等，顯示頸總動脈血管走行方向，于左、右頸總動脈分叉部1.5cm處測定頸總動脈內徑、內膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)、平均血流速度(mean velocity，Vm)，血管阻力指數(resistanceindex，RI)、血管搏動指數(pulsatility index，PI)。選取3個心動周期，取其平均值。

1.4.2TCD:深圳德力凱醫療設備股份有限公司生產的TCD儀，脈沖式探頭頻率2MHz。患者仰臥，經顳窗探測雙側大腦中動脈主干Vm、RI、PI；患者俯臥，調整探頭位置、角度，探測器深度、發射功率、增益以及取樣容積，經枕窗探測椎動脈Vm、RI、PI，以上數據均采集3次測量平均值。

1.5方法:收集兩組患者社會學人口特征(年齡、性別)、個人史(吸煙飲酒史、高血壓病程、高血壓家族史)、體格檢查資料[收縮壓、舒張壓、體重指數(BMI)]、實驗室數據[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、葉酸(FA)、Hcy]、影像指標(頸總動脈內徑、IMT，頸總動脈、大腦中動脈、椎動脈血管Vm、RI、PI)。

2 結 果

2.1基線資料:兩組年齡、高血壓病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組男性、BMI、吸煙史比例、飲酒史比例、高血壓家族史比例、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、頸總動脈IMT、Hcy大于對照組(P<0.05)，HDL-C、FA、頸總動脈血管內徑低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2CAU、TCD血流動力學參數比較:觀察組頸總動脈、大腦中動脈、椎動脈Vm低于對照組(P<0.05)，RI、PI大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 CAU TCD獲得血流動力學參數差異

2.3影響H型高血壓發病的Logistic回歸分析:以是否患有H型高血壓(0=否，1=是)為因變量，表1、表2中具有統計學差異項目納入Logistic回歸方程，單因素Logistic回歸分析結果示男性，BMI，高血壓家族史，LDL-C，FA，Hcy，頸總動脈IMT，頸總動脈血管內徑，頸總動脈Vm、RI、PI，大腦中動脈Vm、RI、PI，椎動脈Vm、RI與H型高血壓有關(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析結果示高血壓家族史、FA、Hcy、頸總動脈IMT、頸總動脈RI、大腦中動脈RI與H型高血壓獨立相關(P<0.001)，見表3。

表3 影響H型高血壓發病的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.4血流動力參數診斷H型高血壓的價值分析:ROC分析頸總動脈RI、大腦中動脈RI診斷H型高血壓的曲線下面積(AUC)分別為0.770、0.677，聯合頸總動脈RI、大腦中動脈RI將診斷H型高血壓AUC擴大至0.850，均高于單獨頸動脈RI和大腦中動脈RI的AUC(z=2.419、3.026，P<0.05)，見圖1。總動脈RI、大腦中動脈RI診斷H型高血壓的最佳截斷值分別為0.83、0.81，最佳截斷值下總動脈RI、大腦中動脈RI診斷H型高血壓的靈敏度、特異度見表4。

表4 血流動力參數診斷H型高血壓的效能分析

圖1 頸總動脈RI、大腦中動脈RI、頸總動脈RI+大腦中動脈RI診斷H型高血壓的ROC

3 討 論

H型高血壓患者多伴有心腦血管疾病危險因素，高血壓和高Hcy血癥在腦血管疾病進展中發揮著顯著協同作用。H型高血壓患者頸動脈粥樣硬化斑塊陽性率為49.31%，與單純高血壓和正常人群相比較，H型高血壓患者頸動脈血管內徑較狹窄，內膜-中層厚度偏厚，頸總動脈PSV、EDV、Vm偏低，RI、PI偏高[2]。H型高血壓頸動脈血管結構和血流動力學改變的機制為：①Hcy具有細胞毒性，與腺苷結合形成S-腺苷同型半胱氨酸降低甲基化水平，參與血管病變[4]。②Hcy通過激活巨噬細胞中ROS依賴途徑中的NLRP3炎癥小體，加速血管炎癥反應和動脈粥樣硬化進程[5]。③Hcy增高氧化低密度脂蛋白(Oxidized low density lipoprotein，OX-LDL)水平，巨噬細胞大量吞噬OX-LDL，促進動脈粥樣硬化進程。④高Hcy血癥可抑制NO合成，降低其生物利用度，損傷血管內皮細胞結構和功能。⑤Hcy可促進血管收縮和血小板聚集，激活多種凝血因子活性，促進血栓形成。

高血壓患者血管壁長期處于高壓力狀態，血管彈性、順應性降低，血流動力學可出現異常。通過評價腦血管血流動力學參數可早期發現和診斷H型高血壓及其相關的心腦血管疾病，CAU、TCD技術可快速檢測腦血管血流情況，發現血流動力學異常。本研究觀察組腦血管動脈管壁增厚，血流PI、RI增加，流速降低，與單純高血壓患者比較差異明顯，說明H型高血壓患者具有明顯的腦血管結構和血流動力學改變傾向，與文獻[6]報道結果一致，提示Hcy水平升高與腦血管結構和血流動力學改變存在密切關系。劉長春等[7]指出H型高血壓患者高血漿Hcy水平與頸動脈平均血流速度、血流量降低，血管阻力升高有關。鑒于H型高血壓與單純高血壓明顯的腦血管血流動力學差異，基于CAU、TCD技術獲得血流動力學參數可作為鑒別單純高血壓和H型高血壓的主要依據。本研究采用回歸分析發現頸動脈RI、大腦中動脈RI與H型高血壓發病獨立相關，提示頸動脈RI、大腦中動脈RI可作為預測H型高血壓發病的獨立預測因子。ROC分析結果顯示頸動脈RI、大腦中動脈RI均具有較高診斷H型高血壓價值，聯合頸動脈RI、大腦中動脈RI可將預測H型高血壓發病的靈敏度和特異度均提高至80%以上，AUC明顯大于單獨頸動脈RI、大腦中動脈RI，驗證了本研究基于血流動力學診斷H型高血壓的推測。

綜上，H型高血壓患者較單純高血壓患者發生明顯的腦血管結構和血流動力學異常，通過CAU和TCD可清晰觀察和定量分析腦血管結構和血流動力學改變，其中血流動力學參數頸動脈RI、大腦中動脈RI在診斷H型高血壓方面具有較高價值，可作為預測H型高血壓風險的有效指標。