慢性腎病患者血尿酸與動脈鈣化的相關性研究

周 龍， 胡春蘭， 吳澤成， 趙 歡

(1.重慶三峽中心醫院， 重慶 404000 2.湖北省十堰市中西醫結合醫院檢驗科， 湖北 十堰 442011)

我國研究顯示，目前慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)在普通人群中發病率約為10.8%，不同地區發病率有所不同，已成為我國嚴重的公共衛生問題[1]。研究表明，隨CKD患者腎功能下降發生心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的風險增加，而CKD患者并發CVD是其主要死亡原因[2]。冠狀動脈鈣化作為CVD風險評估因素，也是CVD發病及其病死率的獨立危險因素[3]。研究表明，CKD患者有較高的動脈鈣化發生率，冠狀動脈鈣化可進一步引發心律失常、心臟瓣膜功能異常及心肌缺血等心血管事件，嚴重影響CKD患者預后[4]。相關危險因素研究表明，血尿酸水平能夠反映動脈粥樣硬化狀況，與動脈鈣化有關[5]。但血尿酸水平與CKD患者動脈鈣化的關系尚未見報道。因此本研究分析CKD患者血尿酸水平及其與動脈鈣化的關系，旨在為臨床治療CKD，改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2016年4月至2019年1月在重慶三峽中心醫院診治的142例CKD患者作為研究對象，根據《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中的診斷標準進行確診[6]，記錄所有患者性別、年齡、身高、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史及高血壓、糖尿病、慢性腎炎等基礎疾病。納入標準：①規律隨診且符合慢性腎臟病診斷標準；②年齡>18歲且透析齡≥6個月；③均使用自體動靜脈內瘺，入組維持性血液透析患者尿素清除指數均( urea clearance index，KT /V)≥1.2。排除標準：①近期內服用過骨化三醇、鈣劑、降脂藥物、磷結合劑等影響血脂水平、鈣磷代謝的藥物；②合并惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史；③除甲狀旁腺切除術后、心律失常、多發性骨髓瘤、淀粉樣變性、惡性腫瘤或合并嚴重感染者和其他原因無法配合檢查者。經鈣化檢測及積分評定為動脈鈣化的CKD患者使用Fresenius醫療4008s血液透析機，聚砜膜透析器Fx60(面積1.4m2，一次性使用)；碳酸氫鹽透析液，透析液鈣濃度為1.5mmoL/L，流速500mL/min，血流量200～260mL/min，低分子量肝素鈣抗凝劑50～80U/Kg。本研究經重慶三峽中心醫院倫理委員會審批通過；所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方 法

1.2.1分組及治療:所有患者入院時均進行X線監測動脈鈣化情況。血管鈣化檢測及積分評定：使用X光機檢查患者骨盆正位片、雙手正位X線片、側位腹平片，分別評價股動脈、髂動脈、手指動脈、橈動脈鈣化情況；參照X線片血管鈣化評分標準[7]：水平線和垂直線將骨盆X線平片分為4部分，分別位于股骨頭切面和脊柱；雙手正位片共分為4部分，雙手各作為一部分，掌骨上方做水平線進行分隔；平L2、L3椎間隙將腹部上下分隔。共計10個部位，每個部位根據有無鈣化分為1和0分，最終總分為0～10分。1～3分為輕度鈣化，4～6分為中度鈣化，>6分為重度鈣化。由2位及以上放射科醫師采用盲法閱片及評分。根據鈣化評分結果，142例患者中動脈鈣化66例，占比46.48%，分為鈣化組，另76例無鈣化患者分為非鈣化組。鈣化組患者進行血液透析濾過治療。

1.2.2血液生化指標檢測:采集所有患者入院時空腹肘靜脈血，同時采集鈣化組患者血液透析6個月時肘靜脈血，采用羅氏cobas C701全自動生化分析儀檢測血尿酸(uric acid，UA)、尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血鈣(Serum Calcium，Ca)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平和24h尿蛋白定量，采用羅氏cobas E602全自動免疫分析儀檢測患者全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)，計算估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203×性別系數(男性為1，女性為0.742)

2 結 果

2.1兩組一般資料比較:鈣化組和非鈣化組性別、年齡、身高、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組高血壓病例和慢性腎炎史比較差異有統計學意義(P<0.05)，鈣化組高血壓比例、慢性腎炎史比例高于非鈣化組(P<0.05),見表1。

表1 鈣化組和非鈣化組一般資料比較

2.2兩組生化指標比較:鈣化組和非鈣化組生化指標比較結果，BUN、SCr、Ca、TC、FPG、Alb、iPTH差異無統計學意義(P>0.05)；鈣化組TG、CRP、24h尿蛋白定量顯著高于非鈣化組(P<0.05)，Hb、eGFR低于非鈣化組(P<0.05),見表2。

2.3動脈鈣化評分及血尿酸水平:鈣化組經過至少6個月的血液透析濾過后動脈鈣化評分和UA水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，透析后動脈鈣化評分和UA水平均低于透析前(P<0.05),見表3。

表2 鈣化組和非鈣化組生化指標比較

組別例數Hb(g/L)Alb(g/L)iPTH(ng/L)CRP(mg/L)尿蛋白定量(g/24h)eGFR(mL·min-1·1.73m2)鈣化組6699.73±12.4637.16±9.42156.74±40.168.24±1.922.09±0.6149.72±8.96非鈣化組76106.45±17.8337.98±9.73148.25±31.957.63±1.281.84±0.5254.58±9.74t2.5650.5081.4022.2532.6363.077P0.0110.6120.1630.0260.0090.003

表3 鈣化評分及血尿酸水平

2.4動脈鈣化評分與UA水平的關系:相關性分析顯示，CKD患者動脈鈣化評分與UA水平呈正相關(r=0.719，P=0.002)。見圖1。

2.5血管鈣化情況:66名(46.48%)CKD患者存在血管鈣化。血管鈣化患者中大動脈(腹主動脈)鈣化患者43名(30.28%)，中動脈(髂動脈和/或股動脈)鈣化患者17名(11.97%)，小動脈(橈動脈和/或手指動脈)鈣化患者6名(4.23%)。

2.6動脈鈣化危險因素分析:以UA、高血壓、慢性腎炎及TG、Hb、CRP、24h尿蛋白定量和eGFR為自變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示UA和eGFR是影響CKD患者動脈鈣化的危險因素,見表4。

表4 動脈鈣化危險因素分析

圖1 動脈鈣化評分與血尿酸水平的相關性

3 討 論

血管鈣化是指鈣鹽沉積于動脈壁，它是慢性腎臟病-礦物質和骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)患者較常出現的一種病理表現。透析患者的血管鈣化分為血管中膜鈣化和動脈粥樣硬化基礎上的內膜鈣化，前者呈不規則斑片狀，后者呈軌道樣和線樣[8]。動脈鈣化無典型臨床癥狀，但能降低血管順應性，增加血管僵硬度，最終導致心功能不全，心律失常及心臟缺血性疾病等動脈鈣化事件發生，是心血管疾病的潛在危險因素[9]。本研究檢測142例CKD患者中66例存在動脈鈣化，發生率46.48%。觀察鈣化組和非鈣化組一般資料及血液生化指標發現，鈣化組高血壓比例、慢性腎炎史比例、TG、CRP及24h尿蛋白定量顯著高于非鈣化組，Hb、eGFR低于非鈣化組。提示CKD患者可能具有較高的冠狀動脈鈣化發生率，且可能與高血壓、高血脂等傳統危險因素有關。

電子束 CT(electron beam computed tomography，EBCT)或多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)是評估血管鈣化的金標準，主要特點是高特異性和敏感性，但昂貴的設備費用使其不能作為常規檢測手段普遍使用。檢測血管鈣化時，腹部X線片比EBCT具有更好的相關性[10]，又因其方法簡單、價格便宜、高特異性和靈敏度等優點成為血管鈣化更為適用的檢測手段。北京大學人民醫院采用X線平片診斷動脈鈣化的特異性和敏感性最高可達100%和60.2%。因此本研究采用X線平片檢查不同部位動脈血管，同時進行鈣化積分評定。

UA是嘌呤代謝的終末產物，正常生理狀態下，機體內UA生成和排出處于動態平衡，當機體發生病理變化時，UA過多產生而在體內潴留，會引起高尿酸血癥[11]。近年來大量研究證實，高尿酸血癥作為CKD的獨立危險因素可加劇腎臟病進展，其潛在作用機制可能與促進血管鈣化、氧化應激、誘發炎癥反應等有關[12]。本研究發現，動脈鈣化組CKD患者UA水平明顯高于非鈣化組患者，對鈣化組患者進行6個月血液透析濾過后，UA水平和動脈鈣化評分均明顯下降，說明UA水平可能與動脈鈣化有關，長期規律血液透析濾過治療有助于清除UA，降低動脈鈣化水平。Jun等[13]研究動脈鈣化和非鈣化患者之間尿酸水平發現，動脈鈣化患者尿酸水平顯著高于非鈣化患者，且存在明顯的線性關系。本研究相關性分析顯示，CKD患者UA水平與動脈評分呈正相關，提示UA水平可能與動脈鈣化之間存在密切的聯系。因此給予UA干預治療可能是降低CKD患者并發動脈鈣化事件，改善預后的有效方法。

高尿酸血癥流行病學調查發現，UA水平升高與高血脂、高血壓等主要心血管危險因素呈正相關關系[14]。結合本研究結果，可推測高UA水平可能與心血管事件發生有一定的聯系。易揚等[15]研究報道，年齡、eGFR、鈣磷乘積及血磷是影響CKD患者動脈鈣化的獨立危險因素。本研究Logistic多因素回歸分析顯示，UA和eGFR是CKD患者動脈鈣化的獨立危險因素。提示UA水平可作為參考指標用于臨床檢測反映CKD患者動脈鈣化情況，預測心血管事件發生風險。

綜上所述，并發動脈鈣化的CKD患者UA水平較高，且UA水平與動脈鈣化程度呈正相關，給予適當血液透析濾過能夠清除UA，降低動脈鈣化程度，提示聯合血液透析濾過可能是改善CKD患者動脈鈣化的有效方法，對臨床預測及預防心血管事件發生，降低CKD病死率具有重要指導意義。