孕中期四聯(lián)篩查唐氏綜合征的參考價值

朱艷菊， 闞長利， 肖艷平， 付久園

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 河北 承德 067000)

唐氏綜合征(Down's syndrome)主要是由染色體異常(21號染色體多一條)而引起的出生缺陷，21號染色體異常臨床上大致將其分成三體、易位及嵌合三種類型[1]。而發(fā)病原因則與孕婦年齡大小相關，孕婦年齡越大及卵子老化越嚴重者發(fā)生該病的概率則越高[2]。血清絨毛膜促性腺激素(Chorionic gonadotropin，HCG)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)、未結(jié)合雌三醇(Unconjugated estriol，uE3)三種血清標記物作為產(chǎn)前(孕周>13周)篩查中的重要指標之一，在唐氏綜合征的臨床篩查中已應用多年，對該病的判斷極有價值。國外有專門針對抑制素A(Inhibin A)在中孕期篩查的相關研究報道，但國內(nèi)與之相關的研究情況較少，故對其進行研究十分必要。本文選取本院2017年3月至2018年3月收治的201例來本院進行唐氏綜合征篩查并隨訪成功的孕婦作為研究對象，探討AFP、HCG、uE3及抑制素A四聯(lián)篩查在唐氏綜合征中的整體應用效能。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2017年3月至2018年3月201例來本院進行唐氏綜合征篩查并隨訪成功的孕婦作為研究對象，其中胎兒為唐氏綜合征者共7例為病例組，平均孕齡(17.23±3.04)周(據(jù)Hadlock標準曲線確定其頂臀徑或雙頂徑，即CRL或BPD)，孕婦平均年齡(29.45±3.42)歲，同時選194例正常妊娠產(chǎn)婦作為對照組，平均年齡(28.95±3.25)歲。兩組產(chǎn)后均隨訪1年，且年齡等常規(guī)資料相比均無顯著差異(P>0.05)。經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2方 法

1.2.1孕婦血清AFP、HCG、uE3及抑制素A檢測：所有受試者均在空腹狀態(tài)下抽取其外周血3mL后編號并將其靜置于37℃的水浴箱中，3～5min，接著離心處理(離心速率：3500c/s，離心時間：2min)后取上清液；①采用時間分辨免疫熒光法(Time-resolved fluoroimmunoassay，TRFLA)檢測AFP、HCG及uE3濃度；在上述三項指標檢測完畢后將剩余的上清液裝入eppendorf管并置于冰箱(-20℃)儲存。②采用酶聯(lián)免疫化學發(fā)光分析法(Enzyme linked immunochemiluminescence analysis，ELISA)檢測抑制素A：將儲存于冰箱(-20℃)中的上清液標本取出，并于正常室溫環(huán)境中解凍后輕輕搖勻，接著將其裝入測量杯中待檢。

1.2.2測量值處理及風險計算：①測量值處理：將血清標志物AFP、HCG、uE3和抑制素A的檢測濃度轉(zhuǎn)換為中位數(shù)的倍數(shù)(Multiple of median，MOM)后用孕婦的年齡、體重、種族對MOM值進行校正，從而得到某一種族的孕婦在特定年齡、孕周(具體到天)和體重時的血清標志物濃度。②風險計算：唐氏篩查風險=背景風險×LRPAPPA×LRHCG×LRNT×……；唐氏篩查風險計算軟件：上海騰程科技公司(基于SURSS參數(shù))。

1.3觀察指標與診斷標準

1.3.1觀察指標：①不同年齡段的MOM值異常情況；②異常胎兒染色體母體檢查時的血清學HCG、uE3及抑制素A水平；③血清HCG、uE3及抑制素A的單項及并聯(lián)篩查效果；④抑制素A與血清HCG、AFP、uE3的相關性。隨訪時間為1年。

1.3.2診斷標準：A FP、HCG、uE3及抑制素A的MOM值正常范圍為：0.65≤AFP(MOM)≤2.5；HCG(MOM)≤2.5；0.5≤uE3(MOM)≤2.0；150.0≤抑制素A(MOM)≤850.0。21-三體高風險切割值為1/250；18-三體高風險切割值為1/350；NTD高風險切割值為1/250。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段MOM值異常情況：201例受試者中不同年齡段的MOM值總異常率為24.88%(50/201)，其中HCG、AFP、uE3及抑制素A異常率各8.96%、9.95%、1.99%及3.98%。見表1。

表1 不同年齡段的MOM值異常情況n(%)

2.27例異常胎兒母體染色體檢查時的血清學HCG、uE3及抑制素A水平：經(jīng)羊水穿刺胎兒染色體檢測時發(fā)現(xiàn)，共7例(3.48%)染色體異常，其中孕母血清學MOM值≥1項異常者5例，占71.43%，MOM值正常者胎兒的染色體異常檢出率1.32%(2/151)較MOM值異常者胎兒染色體異常檢出率10.00%(5/50)，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.055，P=0.008，P<0.05)。見表2。

表2 7例異常胎兒母體染色體檢查時的血清學HCG uE3及抑制素A水平n(%)

2.3血清HCG、uE3及抑制素A的單項及組合篩查效果比較：經(jīng)SURSS參數(shù)重新計算發(fā)現(xiàn)，切割值水平(引自滿婷婷：1/100、1/250和1/380)時四聯(lián)(AFP+uE3+ HCG+抑制素A)篩查的假陽性率各3.12%、5.75%和7.68%，較三聯(lián)篩查低0.85%、2.01%和3.52%。而在切割值相同的前提下，四聯(lián)篩查的假陽性率均顯著低于二聯(lián)篩查和單項篩查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清HCG uE3及抑制素A的單項及組合篩查假陽性率比較

注：四聯(lián)篩查=AFP+uE3+ HCG+抑制素A，三聯(lián)篩查=AFP+uE3 +HCG，二聯(lián)篩查=AFP+HCG，二聯(lián)篩查時的切割值分別取1/100和1/250，而單項篩查時的切割值均取1/100，四聯(lián)與三聯(lián)相比，*P<0.05，四聯(lián)與二聯(lián)相比，#P<0.05，四聯(lián)與單項相比，&P<0.05，三聯(lián)與二聯(lián)相比，**P<0.05，三聯(lián)與單項相比，##P<0.05，二聯(lián)與單項相比，&&P<0.05

2.4抑制素A與血清HCG、AFP、uE3的相關性：經(jīng)Pearson分發(fā)現(xiàn)，抑制素A與HCG、AFP有相關性，其中胎兒正常孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈正相關，而胎兒為唐氏綜合征的孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈負相關，相關性有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 抑制素A與血清HCG AFP uE3的相關性比較

3 討 論

絨毛膜促性腺激素(HCG)作為一種糖蛋白，主要由α和β二聚體分泌(胎盤的滋養(yǎng)層細胞)而來，它的功能較多，如維持月經(jīng)黃體的壽命時其功能與卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)和黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)相近，而在HCG還可吸附于滋養(yǎng)細胞表面而防止母體淋巴細胞攻擊胚胎滋養(yǎng)層細胞。而近年來的相關研究也證實[3]，HCG還能與母體甲狀腺細胞的促甲狀腺素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)受體結(jié)合而刺激甲狀腺活性。甲胎蛋白(AFP)屬白蛋白家族，主要由胎兒肝細胞及卵黃囊合成。作為一種糖蛋白，它在胎兒的血液循環(huán)中的濃度較高，但當其出生后，AFP則會逐漸下降并被白蛋白所替代。它的生理功能較多，如運輸功能、調(diào)節(jié)功能等，在多種疾病中均呈高表達。雌三醇(Estriol，E3)是雌二醇和雌酮的代謝產(chǎn)物，它在非妊娠期時的含量極低，在胎兒宮內(nèi)發(fā)育過程中有較好的調(diào)節(jié)作用。未結(jié)合雌三醇(Unconjugated estriol，uE3)作為E3的一種常見狀態(tài)之一，同樣在孕婦妊娠過程發(fā)揮著重要作用，其合成途徑主要為胎盤及胎兒腎上腺、肝臟，而uE3減少時，則可證明前體硫酸脫氫表雄酮合成減少，是判定胎兒腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良及其他疾病的重要指標之一[4]。抑制素A主要由卵巢和胎盤分泌而來，屬異二聚體糖蛋白范疇。在妊娠早期，其來源則主要由卵巢黃體所提供，當至妊娠中晚期時，大量的抑制素則由胎盤分泌而來。

既往實驗表明[5]，當以上這些蛋白或激素逐漸進入妊娠期母體的外周血中時，則會逐漸參與胎兒與母體的活動而反映出胎兒與其相關體征，這對判定胎兒是否患有疾病有十分重要的參考價值，從而降低出生缺陷。但是，因為AFP，HCG、uE3及抑制素A會隨著孕婦年齡、孕周的變化而改變，所以引入中位數(shù)(MOM)倍數(shù)這一標化方法，對提升妊娠期血清篩查效能無疑具有舉足輕重的意義。研究表明[6]，采用MOM可以很好的消除各種不利因素對AFP，HCG、uE3及抑制素A值的影響，使計算指標更加符合正態(tài)。本文中的羊水穿刺胎兒染色體檢測時發(fā)現(xiàn)，在其納入的201例受試者中有7例(3.48%)染色體異常，其中孕母血清學MOM值≥1項異常者5例(有1例出現(xiàn)孕婦屬高齡范疇，但其血清指標MOM值在正常范圍之內(nèi)，異常率14.29%(1/7)較高)，提示染色體異常在血清指標MOM值正常狀態(tài)下也可發(fā)生，故為了獲取更準確的判斷結(jié)果，還必須在此基礎上加入其它的指標才行。同時在本研究中也發(fā)現(xiàn)，有1.32%(2/151)的MOM值正常者胎兒有染色體異?，F(xiàn)象，較MOM值異常的胎兒染色體異常發(fā)病率10.00%(5/50)相對偏低，兩者相比差異顯著(χ2=7.055，P=0.008，P<0.05)。另外，在本文中還發(fā)現(xiàn)，在其染色體異常的7例胎兒中，有1例篩查顯示21-三體風險(1/82)，有1例篩查顯示21-三體(1/101)，兩者各為染色體47，XX，+21和47，XY，+21，上述兩位染色體異常的胎兒其母體年齡各為20歲和22歲。證明單純將年齡作為羊水穿刺指證依舊可能存在染色體漏診的現(xiàn)象，故將MOM值作為判定唐氏綜合征的有效指標之一是有跡可循的。

本文中的SURSS計算發(fā)現(xiàn)，切割值水平(1/100、1/250和1/380)不同時，四聯(lián)(AFP+uE3+ HCG+抑制素A)篩查的假陽性率各3.12%、5.75%和7.68%，較三聯(lián)篩查低0.85%、2.01%和3.52%。而在切割值相同時，四聯(lián)篩查的假陽性率均顯著低于二聯(lián)篩查和單項篩查(P<0.05)，說明四聯(lián)篩查的有效性與傳統(tǒng)三聯(lián)(AFP+uE3+ HCG)、二聯(lián)(AFP+HCG)及單項篩查相比均更高。當然在相關學者的研究結(jié)果證實，通過母體A FP、HCG、uE3的檢測來預測胎兒21-三體，18-三體及開放性神經(jīng)管缺陷的發(fā)生幾率已被證明是確實有效的，同時這在本文中的21-三體和18-三體中也證實母體AFP、HCG、uE3檢測同樣有效，只是上述幾項血清指標對胎兒其他畸形是否也有預測價值仍有待更深層次的研究佐證。另外，國外某些研究結(jié)果也證實[5]，當胎兒的染色體異常(非整倍體)時，如三體、Tunner，s綜合征等狀態(tài)時，其胎兒生長受限等情況下的AFP下降。另外，在本文Pearson分析發(fā)現(xiàn)，抑制素A與HCG、AFP有相關性，其中胎兒正常孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈正相關，而胎兒為唐氏綜合征的孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈負相關，差異顯著(P<0.05)。這可能與妊娠期間母體血清中HCG、AFP和抑制素A均主要來源于胎盤合體滋養(yǎng)層細胞(AFP主要來源于胎兒肝細胞及卵黃囊[6]，而HCG主要來源于胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層)，而在循環(huán)中存在的HCG、AFP在一定程度上與刺激抑制素A的產(chǎn)生有關，但HCG、AFP及抑制素A的相互作用機制到底如何仍有待更多的研究佐證。

綜上所述，在唐氏綜合征的孕中期篩查過程中科學、合理的予以HCG+AFP+uE3+抑制素A四聯(lián)篩查的有效性更高，有良好的臨床應用與推廣價值。但單就本文研究情況而言，由于其研究時間不長，樣本篩選較少等因素的影響，仍舊存在局限性。但值得肯定的是，本文對發(fā)掘孕中期唐篩血清學指標異常背后的其它意義還是有價值的。