三種不同植骨方法在TLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病的臨床研究

鄭越生, 夏 虹, 王智運(yùn), 區(qū)永亮

((南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院, 廣東 廣州 510168)

腰椎退行性疾病指一系列因腰椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突軟骨和周?chē)g帶退變性病變引起的以腰腿疼痛為主要癥狀的脊柱外科疾病的總稱(chēng)[1,2]。目前，其主要以保守治療為主，部分病例需要手術(shù)治療，以達(dá)到減壓、復(fù)位、融合、穩(wěn)定脊柱的目的，其中融合是確保減壓后重建、修復(fù)脊柱功能的關(guān)鍵步驟[3]。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是國(guó)內(nèi)外廣泛使用的融合術(shù)，其在保留脊柱后側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的同時(shí)，又不會(huì)損傷椎管內(nèi)神經(jīng)組織[4]。其椎間融合方法有所不同，以前報(bào)道主要有自體髂骨+融合器、自體椎板關(guān)節(jié)突骨+融合器、同種異體骨+融合器，關(guān)于這幾種植骨來(lái)源對(duì)療效的影響，未見(jiàn)報(bào)道。基于此，本研究回顧性分析了自體髂骨+融合器、自體椎板關(guān)節(jié)突骨+融合器、同種異體骨+融合器三種不同植骨方法在TLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病中的療效差異，為科學(xué)融合方法的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2012年1月至2016年1月間于廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院接受TLIF手術(shù)治療的109例腰椎退變性疾病患者的臨床資料，根據(jù)融合方式分為自體髂骨+融合器(A組，42例)、自體椎板關(guān)節(jié)突骨+融合器(B組，38例)、同種異體骨+融合器(C組，29例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振(MRI)檢查確診為腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出患者；②單一病變椎間隙患者；③手術(shù)醫(yī)師為同一單位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TLIF手術(shù)禁忌患者；②同時(shí)接受其他非手術(shù)方式治療患者；③臨床資料不全患者。④?chē)?yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)中需要用骨水泥加強(qiáng)釘?shù)勒?。A組中男性21例，女性21例，平均年齡為(50.40±15.83)歲；疾病類(lèi)型：18例腰椎滑脫癥、5例腰椎管狹窄癥、19例腰椎間盤(pán)突出癥；病變節(jié)段：4例L3/4、26例L4/5、12例L5/S1；疼痛部位：2例腰痛、5例下肢痛、35例腰腿痛。B組中男性14例，女性21例，平均年齡為(55.00±11.10)歲；疾病類(lèi)型：19例腰椎滑脫癥、4例腰椎管狹窄癥、15例腰椎間盤(pán)突出癥；病變節(jié)段：3例L3/4、20例L4/5、15例L5/S1；疼痛部位：5例腰痛、7例下肢痛、26例腰腿痛。C組中男性11例，女性18例，平均年齡為(51.90±14.95)歲；疾病類(lèi)型：5例腰椎滑脫癥、7例腰椎管狹窄癥、17例腰椎間盤(pán)突出癥；病變節(jié)段：1例L3/4、15例L4/5、13例L5/S1；疼痛部位：4例腰痛、5例下肢痛、20例腰腿痛。三組患者的性別、年齡、病變節(jié)段、疼痛部位等資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法:所有患者常規(guī)氣管插管全麻后，囑患者取俯臥位，C臂機(jī)透視定位病變節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎后路正中位置，切開(kāi)深筋膜、皮下組織、皮膚，顯露關(guān)節(jié)突外緣為止。于病變間隙上、下椎體置入椎弓根螺釘，切除病變間隙上椎體下關(guān)節(jié)突、下椎體上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根、硬膜囊、外側(cè)1/3椎間盤(pán)。切除椎間盤(pán)，并清理上下終板。置入連接桿于椎弓根螺釘間，將椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，選擇合適的椎間融合器，松質(zhì)骨完全填充后，置于椎間隙內(nèi)，融合器旁的間隙內(nèi)植入碎骨并夯實(shí)。A組患者選自體髂骨松質(zhì)。B組患者選用自體椎板關(guān)節(jié)突松質(zhì)骨，C組患者選用同種異體松質(zhì)骨。C臂機(jī)透視下觀察到滿意融合器位置后，加壓固定椎弓根螺釘。最后，清洗創(chuàng)口，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗生素，術(shù)前30min及術(shù)后當(dāng)天各一次，3～5d的脫水藥物、激素等。術(shù)后當(dāng)引流液少于50mL/d拔除引流管。術(shù)后第2天起囑患者于床上適當(dāng)活動(dòng)四肢，第3天起佩戴支具下地活動(dòng)，并復(fù)查腰椎正側(cè)位片，觀察腰椎內(nèi)固定情況。囑患者佩戴支具3個(gè)月，且6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重彎腰。

1.3觀察指標(biāo):術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，比較三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、評(píng)估椎間融合率、疼痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等；術(shù)后定期隨訪進(jìn)行X線、CT檢查，觀察融合情況，有無(wú)椎間不穩(wěn)及斷釘、斷棒、融合器移位等情況。椎間融合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后融合節(jié)段薄層CT掃描、三維重建，觀察矢狀位及冠狀位有連續(xù)性骨小梁通過(guò)上下終板，即認(rèn)為達(dá)到椎間骨性融合，若出現(xiàn)融合器下沉、終板囊性變、光圈征提示不融合。

2 結(jié) 果

2.1三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:三組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2三組患者的術(shù)后椎間融合率比較:術(shù)后3個(gè)月，A組患者椎間融合率為80.95%高于B組患者(63.16%)、C組患者(62.07%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，A組患者融合率為(85.71%)高于B組患者(73.68%)、C組患者(72.41%)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，A組患者融合率為(90.48%)高于B組患者(79.49%)、C組患者(79.31%)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)見(jiàn)表2。同一典型患者術(shù)后椎間融合情況CT圖如圖1。

表1 三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3廣義仨計(jì)方程檢驗(yàn)結(jié)果：①組間比較結(jié)果：Waldχ2=3.235，P=0.198>0.05，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組比較:A組、B組概率分別為0.106、0.876，OR值分別為e-0.902=0.406、e-0.079=0.924。95%置信區(qū)間為(e-1.994，e0.190)=(0.136，1.209)。②重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果：Waldχ2=18.022，P=0.000<0.05，時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不用手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)恢復(fù)效果是存在差異的。與術(shù)后12月比較術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月概率分別為0.000、0.006，OR值分別為e0.877=2.404、e0.434=1.543。表明不同手術(shù)方式治療腰椎退變性疾病均有效，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，患者恢復(fù)越好,見(jiàn)表3、表4。

表2 三組患者的術(shù)后椎間融合率比較n(%)

表3 廣義估計(jì)方程檢驗(yàn)結(jié)果

2.4三組患者手術(shù)前、后的VAS、JOA評(píng)分比較:術(shù)前，三組患者的VAS、JOA評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月，三組患者的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后6、12個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后3、6、12個(gè)月，三組患者的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，組內(nèi)兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 模型效應(yīng)檢驗(yàn)

表5 三組患者手術(shù)前 后的VAS評(píng)分比較

圖1 同一患者術(shù)后融合情況

①:術(shù)前L4/5椎間盤(pán)突出；②:術(shù)后3個(gè)月椎間融合情況；③:術(shù)后6個(gè)月椎間融合情況；④:術(shù)后12個(gè)月椎間融合情況；⑤:術(shù)后CT三維重建(側(cè)位)；⑥:術(shù)后CT三維重建(正位)

3 討 論

脊柱融合是治療腰椎退變性疾病的有效方法之一，其能明顯改善患者臨床癥狀[4]。因?yàn)榧怪姆€(wěn)定與否明顯影響脊柱融合率，故在融合術(shù)中需置入內(nèi)固定物來(lái)提高脊柱融合率，以獲得更佳的療效[5]。影響脊柱融合的另一個(gè)因素是植骨材料，目前用于椎間融合的植骨來(lái)源主要有自體髂骨、自體椎板關(guān)節(jié)突骨、同種異體骨。自體髂骨仍為融合術(shù)的首選植骨材料，其具有經(jīng)濟(jì)、方便、可視需要改變大小等特點(diǎn)，且其承壓能力強(qiáng)，融合率佳，不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，但會(huì)增加患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間；自體椎板關(guān)節(jié)突骨具有愈合快、抗壓強(qiáng)等特點(diǎn)，且不易塌陷，有助于恢復(fù)椎間高度，但含松質(zhì)骨極少，影響融合；同種異體松質(zhì)骨雖不存在自體骨供骨量有限、有創(chuàng)取骨等問(wèn)題，但治療成本高，且易發(fā)生排斥反應(yīng)及骨溶解吸收情況[6]。

顆粒狀自體松質(zhì)骨移植有利于后路脊柱融合，可能原因?yàn)椋孩僖浦补蔷哂辛己玫膹椥曰蝽槕?yīng)性在受壓情況下產(chǎn)生形變，促進(jìn)骨生長(zhǎng)；②顆粒骨加速了宿主骨爬行替代移植骨的進(jìn)程；③顆粒骨體積小，易長(zhǎng)入血管內(nèi)，但表面積大，表明存活眾多細(xì)胞，有助于釋放大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)。

骨移植術(shù)通過(guò)形成局部骨連接病變脊柱節(jié)段來(lái)達(dá)到融合脊柱的目的，被認(rèn)為是脊柱融合的最優(yōu)選擇方案。其中自體髂骨被廣泛作為移植材料使用，因其具備骨移植所必須的3大基本特性(即骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性、成骨性)[7]。

本研究雖然存在樣本量不夠大，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)的缺陷，但是通過(guò)對(duì)109例腰椎退變性疾病患者進(jìn)行自體髂骨融合、自體椎板關(guān)節(jié)突骨融合、同種異體骨融合的短期對(duì)照研究表明：三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)并無(wú)太大差異，而自體髂骨融合組患者術(shù)后3個(gè)月的椎間融合率要明顯高于自體椎板關(guān)節(jié)突骨融合、同種異體骨融合組患者，三組患者術(shù)后疼痛癥狀明顯改善，提示三種不同植骨方法療效值得肯定。

綜上所述，三種不同植骨方法TLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病是有效的手術(shù)方式，三者近期療效滿意，術(shù)后3個(gè)月自體髂骨融合組的椎間融合率優(yōu)于自體椎板關(guān)節(jié)突松質(zhì)骨組、同種異體骨融合組。