顯微鏡下微創(chuàng)切除手術與傳統(tǒng)開顱手術對矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的療效及安全性分析

黃 斌, 譚智靈, 王榮彥, 白桂斌, 廖佐明, 岳 曉, 羅忠平, 鄧人富

(湘南學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖南 郴州 423000)

腦膜瘤是顱內(nèi)腫瘤中較為常見的類型，發(fā)病率占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的30%，僅次于神經(jīng)上皮性腫瘤位居第二[1]。在腦膜瘤發(fā)生部位中，有50%位于矢狀竇旁，其次則是大腦鐮旁，主要指腫瘤基底附著于矢狀竇旁或大腦鐮旁，且充滿著矢狀竇角，由于腦膜瘤具有豐富的血管，若其腫瘤生長過大極易侵及矢狀竇、大腦鐮，對腦部重要結構產(chǎn)生損傷，誘發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)、肢體功能障礙等癥狀[2]。臨床上針對矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤仍選擇手術治療為主，但由于兩部位位置的特殊性，且往往合并不同程度的重要皮質(zhì)靜脈侵犯情況，也為手術治療增加了難度。傳統(tǒng)的開顱手術主要采取整塊切除的方案，但該方式損傷較大，容易對周圍組織產(chǎn)生不必要的傷害，對預后也有一定影響。隨著微創(chuàng)技術在臨床上的不斷應用，顯微鏡下微創(chuàng)切除手術也逐漸應用于腦膜瘤的治療，但目前其療效及安全性仍處于探討階段[3，4]。因此，本研究旨在對比顯微鏡下微創(chuàng)切除手術與傳統(tǒng)開顱手術對矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年1月至2018年1月我院接診的86例矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者納入研究。納入標準：①符合腦膜瘤診斷標準[5]，術前經(jīng)CT、MRI檢查，在未增強的CT掃描中顯示呈孤立的高密度或等密度占位性病變，基底部較寬，邊界清晰，密度均勻，腫瘤內(nèi)有鈣化表現(xiàn)，在增強的CT掃描中可見腫瘤明顯增強，出現(xiàn)腦膜尾征，MRI檢查顯示T1像呈低信號或等信號，T2像呈高信號或等信號；出現(xiàn)頭痛、癲癇、肢體功能障礙、視乳頭水腫等首發(fā)癥狀；②單側腫瘤，具有手術適應癥；③初次接受腦膜瘤手術；④年齡18～70歲；⑤患者及家屬簽署研究知情同意書。排除標準：①由于其余病灶或因素所致的神經(jīng)功能障礙；②合并其余腦部腫瘤；③合并凝血功能障礙、造血系統(tǒng)異常；④合并肝、肺、心、腎等重要臟器功能障礙；⑤既往有腦部手術史；⑥合并精神性疾病；⑦未完成隨訪。通過簡單隨機數(shù)表法分為觀察組46例和對照組40例，兩組一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:觀察組使用顯微鏡下微創(chuàng)切除手術治療，①均于全麻下完成手術，使用Myfield頭架將頭部固定，避免頭部移動，常規(guī)備血400mL；②根據(jù)CT和MRI定位提示選擇手術姿勢和切口部位，對于腫瘤位于中線前1/3的患者選擇仰臥位，切口為冠狀皮瓣皮膚，對于腫瘤位于中線中、后1/3的患者選擇俯臥位，切口為經(jīng)過中線的U形皮膚切口，注意骨瓣均需通過其中線處；③所有操作均在顯微鏡下完成，切開硬膜后翻向中線處，分離腫瘤和矢狀竇、大腦鐮的附著位置，逐一電凝，阻斷其基底部血供，并分離腫瘤和正常之間的蛛網(wǎng)膜界面，切除腫瘤，對于腫瘤直徑較大的患者可選擇分塊切除的方式，待瘤體逐漸縮小后再對腫瘤包膜進行分離，切除竇外、大腦鐮旁腫瘤組織，腫瘤較小的患者可整塊游離直至矢狀竇；④腫瘤已侵犯至矢狀竇的患者，位于中線前1/3可進行結扎并一并切除，位于中線中、后1/3的患者，若矢狀竇已完全閉塞則使用結扎后切除的方式，若矢狀竇未完全閉塞則使用修補或重建術式；術中仔細保護中央溝靜脈，顯微鏡下于蛛網(wǎng)膜層對粗大回流靜脈、中央靜脈仔細游離；⑤術后給予魯米那、德巴金針劑常規(guī)預防癲癇，患者清醒后改為口服治療。對照組使用傳統(tǒng)開顱手術治療，術前常規(guī)備血1000mL，手術姿勢、切口、術中步驟、術后處理和觀察組基本相同，裸眼下完成手術。

1.3觀察指標:①圍術期情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量和住院時間；②腫瘤切除Simpson分級：參照文獻[5]評價，SimpsonI級為腫瘤得到充分切除，包括波及矢狀竇旁、大腦鐮旁、異常顱骨等部位，SimpsonⅡ級為腫瘤得到充分切除，電凝灼燒搏擊的大腦鐮、硬腦膜等部位，SimpsonⅢ級為腫瘤基本得到切除，但大腦鐮、靜脈竇內(nèi)等部位仍存在著微量腫瘤；③記錄兩組術后肢體功能障礙(肢體不受意識控制或者肢體功能喪失等)、感覺障礙(出現(xiàn)感覺過敏、感覺減退或感覺喪失、內(nèi)感適不適等癥狀)、癲癇癥狀(有全面強直-陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作、痙攣等癥狀，經(jīng)腦電圖、CT等檢查確診)的緩解情況；④記錄兩組患者術后復發(fā)率，隨訪日期截止至2019年1月31日，隨訪期間定期行CT、MRI復查等顯示矢狀竇旁及大腦鐮旁再次出現(xiàn)腦膜瘤。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較:觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量、術中輸血量明顯少于對照組，住院時間明顯比對照組短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期情況比較

2.2兩組腫瘤切除Simpson分級比較:兩組腫瘤切除Simpson分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腫瘤切除Simpson分級比較n(%)

2.3兩組癥狀改善情況比較:手術后，觀察組肢體功能障礙、感覺障礙、癲癇癥狀較手術前均明顯改善，對照組肢體功能障礙明顯改善(P<0.05)，觀察組肢體功能障礙明顯低于對照組(P<0.05)，兩組術后感覺障礙、癲癇癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組癥狀改善情況比較n(%)

和手術前比較，*P<0.05

2.4兩組預后情況比較:兩組均隨訪至2019年1月31日，觀察組隨訪時間9～30個月，平均(20.12±3.40)月，對照組隨訪時間10～32個月，平均(19.88±3.73)月，兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.312，P=0.756)；隨訪結果顯示，觀察組總復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組預后情況比較n(%)

3 討 論

矢狀竇旁及大腦鐮旁是腦膜瘤患者的腫瘤多發(fā)部位，發(fā)病高峰年齡為45歲，具有起病緩慢、病程長等特點，多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，僅偶然在體檢時發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤的膨脹性生長，患者逐漸出現(xiàn)頭痛、肢體功能障礙、感覺障礙、癲癇等首發(fā)癥狀[6]。而對于該病發(fā)病因素仍不明確，多數(shù)研究認為可能和基因變異、內(nèi)環(huán)境改變等相關，并非是單一因素所致的結果，例如顱腦外傷、病毒感染、放射性照射、并雙側聽神經(jīng)瘤等[7,8]。

手術切除仍是目前治療腦膜瘤的最有效的手段，雖然矢狀竇旁、大腦鐮旁的腫瘤起源部位不同，但在瘤體增加的過程中所產(chǎn)生的神經(jīng)損害程度相近，且手術入路和手術切除方式有共同之處，臨床上通常將其一并納入研究[9]。在傳統(tǒng)的開顱手術中是在裸眼條件下完成手術，術中出血容易造成視野模糊，降低腫瘤充分切除率，且對腫瘤的處理僅能使用整塊切除的方式，對患者損傷較大，且會對中央溝靜脈、功能區(qū)皮層產(chǎn)生損傷，不利于患者術后恢復[10]。隨著顯微手術技術的不斷進展，也為腦膜瘤的手術提供了新途徑。有學者指出，由于矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤部位的特殊性，和上矢狀竇旁、下矢狀竇旁、引流靜脈等之間有著密切聯(lián)系，手術的操作范圍相對較狹窄，而通過輔助顯微器械實施手術可最大限度的提高腫瘤切除效果，且安全性較好[11]。本研究結果顯示，使用顯微鏡下微創(chuàng)切除手術的患者在手術時間上更長，分析是由于在傳統(tǒng)的開顱手術中，通常使用整塊切除，而顯微鏡下微創(chuàng)切除手術對于腫瘤較大的患者采取了分塊切除方式，手術過程更為精密，因此增加了手術時間。而在術中出血量、術中輸血量明顯減少、住院時間、腫瘤切除Simpson分級、術后癥狀改善情況上，使用顯微鏡下微創(chuàng)切除手術均比傳統(tǒng)開顱手術的患者更具有優(yōu)勢，在顯微鏡下實施操作，所有的過程均可在顯微鏡的直視及放大下完成，可更充分的顯露腫瘤和其余部位之間的關系，明顯減少手術創(chuàng)傷，提高充分切除率，有助于術后癥狀的緩解。

此外，和眾多腫瘤一樣，腦膜瘤患者初次實施手術若在原發(fā)部位殘留微量腫瘤的話，術后可能會有一定復發(fā)率，相關數(shù)據(jù)顯示，對于腦膜瘤患者SimpsonI級切除的患者復發(fā)率約為7～9%，Ⅱ級切除的復發(fā)率約為16～17%[12]，Ⅲ級切除的復發(fā)率則高達29%，徹底的切除腦膜瘤受累部位在預防術后復發(fā)中顯得極為重要。本研究的隨訪結果中顯示，使用顯微鏡下微創(chuàng)切除手術的患者總復發(fā)率為2.17%，明顯比傳統(tǒng)開顱手術患者的15.22%低，顯示出在獲得更好的腫瘤切除效果后，在降低遠期復發(fā)率中也有積極意義。

但在顯微鏡下微創(chuàng)手術實施過程中，仍需注意以下幾點內(nèi)容：①術前完善檢查：術前完善CT、MRI等的影像學檢查，綜合考慮腫瘤血供、矢狀竇通暢程度和周圍靜脈的代償情況等，為術中如何保護血管以及對矢狀竇的正確處理提供可靠幫助，并根據(jù)定位結果根據(jù)不同腫瘤部位選擇手術入路方式；②術中處理：在腫瘤顯露后，盡量減少及避免對腦組織的過度牽拉所致的血管損傷；避免電凝次數(shù)過多所致的大出血，對于矢狀竇表面較小的出血可適當采取棉片壓迫；對于腫瘤較小的患者可整塊游離直至矢狀竇，而腫瘤較大的患者根據(jù)血供情況選擇切除方式，血供豐富的患者可先分離粘連阻斷血液供應后，再分塊切除，血供不豐富的患者可先切開包膜，瘤內(nèi)分塊切除，再切除腫瘤包膜，再對腫瘤基底進行處理；對于腫瘤已侵犯至矢狀竇的患者，則需根據(jù)腫瘤部位、矢狀竇閉塞情況選擇不同的處理方式。

綜上所述，和傳統(tǒng)開顱手術相比，顯微鏡下微創(chuàng)切除手術對矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者的切除效果更好，并具有創(chuàng)傷小、促進臨床癥狀恢復、復發(fā)率低等優(yōu)點，值得應用推廣。