參胡膠囊治療穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀兼濁毒型臨床研究※

胡學(xué)敬 李 萍 劉俊艷 陳同生 夏梅華

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，河北 衡水 053000)

冠心病是臨床常見病、多發(fā)病，其中穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris,SAP)多為勞累誘發(fā)冠脈血管狹窄、阻塞，引發(fā)心肌缺血而表現(xiàn)出胸部不適癥狀的一類心臟疾病。近年來，SAP發(fā)病趨勢(shì)逐漸年輕化，有創(chuàng)治療在很多情況下難以解決患者胸悶、心悸等癥狀，中醫(yī)藥防治SAP顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[1]。我們認(rèn)為，SAP患者多氣虛血瘀，大部分兼濁毒表現(xiàn)。2018-08—2019-07，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參胡膠囊治療SAP氣虛血瘀兼濁毒型30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)》[3]，Ⅰ級(jí)：患者一般體力活動(dòng)不受限，常在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；Ⅱ級(jí)：患者常為一般體力活動(dòng)輕度受限，且多在快走、寒冷、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病；Ⅲ級(jí)：患者常一般體力活動(dòng)明顯受限，平地步行200 m以內(nèi)或登一層樓即誘發(fā)心絞痛；Ⅳ級(jí)：患者輕微活動(dòng)或靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀兼濁毒型，證見胸悶、胸痛，氣短，心悸，神疲乏力，口唇紫黯，舌黯紅，苔白膩，脈細(xì)或澀。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；心絞痛分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；停用其他中藥制劑2周以上；其他基礎(chǔ)疾病控制在理想范圍；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定性心絞痛，心絞痛分級(jí)為Ⅰ、Ⅳ級(jí)，非ST段抬高的急性心肌梗死；心功能不全或嚴(yán)重心律失常患者；合并有嚴(yán)重肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，惡性腫瘤或嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等；妊娠期或哺乳期患者；過敏體質(zhì)患者；合并嚴(yán)重精神障礙疾病患者；依從性較差的患者；由于各種原因?qū)е聼o法判定療效或臨床資料不全者；拒絕簽訂知情同意書的患者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院心血管病科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡55～65歲，平均(61.0±2.5)歲；病程2～16年，平均(6.09±3.49)年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)20例；合并癥：原發(fā)性高血壓9例，2型糖尿病10例，高脂血癥11例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡51～63歲，平均(60.2±3.0)歲；病程1.5～19年，平均(6.10±3.51)年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)19例；合并癥：原發(fā)性高血壓11例，2型糖尿病9例，高脂血癥10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 積極控制合并癥，予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心率、抗血小板聚集等西醫(yī)常規(guī)治療。硝酸異山梨酯片(天津太平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021331)10 mg，每日3次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)12.5 mg，每日2次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)0.1 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加參胡膠囊(藥物組成：黃芪30 g，川芎15 g，丹參15 g，葛根20 g，地龍6 g，延胡索15 g，瓜蔞20 g，法半夏10 g，降香6 g，酸棗仁15 g，北沙參15 g，柏子仁15 g。我院制劑室制備，冀藥制字Z20051520)4粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)癥狀、體征進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分[4]，癥狀、體征包括胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力，按照程度輕、中、重記1、2、3分，計(jì)算總評(píng)分，分值越低代表癥狀、體征改善越好；②應(yīng)用6 min步行試驗(yàn)[3]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力變化情況，數(shù)值越高，運(yùn)動(dòng)耐力越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后心電圖ST段恢復(fù)正常；有效：治療后心電圖ST段回升0.05 mV以上，T波平坦變直立或T波倒置變淺25%以上；無效：治療前后心電圖ST段和T波回升未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[3]。以顯效+有效計(jì)算總有效。

1.5.2 心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：同等勞累程度下不引起心絞痛，或心絞痛次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：靜息心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少不到50%；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重，硝酸甘油消耗量增加[3]。以顯效+有效計(jì)算總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組心電圖療效比較 見表1。

表1 2組心電圖療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組心電圖總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組心絞痛療效比較 見表2。

表2 2組心絞痛療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組心絞痛總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心絞痛療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后癥狀、體征評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較 治療組30例，治療前6 min步行距離(165.31±34.05) m，治療后(1 500.00±130.12) m；對(duì)照組30例，治療前6 min步行距離(169.14±31.15) m，治療后(1 090.00±320.11) m。2組治療后6 min步行距離均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組30例，出現(xiàn)心悸1例，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而緩解；治療組未見任何不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)也在不斷更新，如脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說、血栓形成學(xué)說、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說等。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)冠心病認(rèn)識(shí)則是基于“內(nèi)皮損傷學(xué)說”[5]。由于長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，在動(dòng)脈的分叉或拐角處，渦流增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞切應(yīng)力降低，使內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面特性發(fā)生變化，發(fā)生炎性反應(yīng)，白細(xì)胞黏附到內(nèi)膜，在趨化因子的作用下進(jìn)入動(dòng)脈壁，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)入內(nèi)皮分化成為巨噬細(xì)胞，其能氧化低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，形成過氧化物，還能合成和分泌促使脂肪條紋演變?yōu)槔w維脂肪病變的多種細(xì)胞因子，再發(fā)展為纖維斑塊。在正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力，劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠脈擴(kuò)張可使血流量達(dá)休息時(shí)的6～7倍；缺氧時(shí)，冠脈擴(kuò)張亦能使血流增加4～5倍[6]。但當(dāng)動(dòng)脈硬化導(dǎo)致冠脈狹窄或分支閉塞時(shí)，冠脈擴(kuò)張會(huì)明顯減弱，冠脈血流明顯減少，一旦過度勞累、情緒激動(dòng)等心臟負(fù)荷會(huì)急劇增加，心肌耗氧量急劇增加，冠脈血液供應(yīng)不能滿足心肌對(duì)血液的需求，心肌細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)會(huì)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸等刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)，產(chǎn)生痛覺，引發(fā)心絞痛。總而言之，SAP發(fā)病主要是各種原因?qū)е鹿诿}血流不能滿足心肌細(xì)胞代謝需求，致使心肌缺血、缺氧，表現(xiàn)出胸痛、胸悶等癥狀。對(duì)于SAP的治療，目前臨床常規(guī)西藥多可緩解胸痛癥狀，但不良反應(yīng)較多，如硝酸酯類雖可明顯減少心肌耗氧量，但可引起頭痛、面部潮紅、心率加快等，患者依從性差，且有部分患者藥物治療效果不理想[7-8]。

SAP屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。“心痛”最早見于馬王堆漢墓出土的《五十二病方》，“胸痹”最早見于《素問·本臟》，其多以心前區(qū)發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，還多伴心悸、氣短、乏力等癥狀[9]。胸痹心痛發(fā)病主要與年齡、情志不遂、不良生活習(xí)慣(如嗜好煙酒、安逸、嗜食肥甘)等因素有關(guān)。病機(jī)不外乎氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等，臨床尤以心氣虛最突出，同時(shí)可兼血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、濁毒等。其發(fā)病病位在心，與脾、肝、腎關(guān)系密切。《素問·玉機(jī)真臟論》曰“脈道不通，氣不往來”，漢·張仲景曾云“病人胸滿，唇痿舌青……為有瘀血”，清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提及“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，可見心氣不足，運(yùn)行無力，血滯心脈而發(fā)胸痹[10-12]。大多學(xué)者也認(rèn)為，氣虛血瘀是胸痹心痛的主要發(fā)病機(jī)制。鄧鐵濤通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，心氣虛為冠心病發(fā)病的首要因素，且心氣虛貫穿發(fā)病全過程[13]。吳以嶺從絡(luò)病學(xué)說角度闡釋了冠心病心絞痛，其病變根本在于心氣虛乏，病位在心之脈絡(luò)，發(fā)病機(jī)制是絡(luò)脈瘀阻絀急而痛[14]。我們多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)病不單為氣虛血瘀，其中大多數(shù)兼有濁毒表現(xiàn)。馬艷東也提出“濁毒”概念，指出“痰濕瘀三氣雜至合而為濁”[15]，認(rèn)為濁毒為臟腑氣血功能失常，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，伏積日久，雜合而成的一種害清之邪氣，其久潛脈絡(luò)，損傷心脈，發(fā)為胸痹。參胡膠囊方中黃芪味甘，性溫，入脾經(jīng)，《本草正》指出黃芪“味甘，氣平，氣味俱全，升多降少，專于氣分而達(dá)表”，有補(bǔ)中益氣、利水消腫、祛瘀化濁之功，可補(bǔ)益心脾，助心行血，津血得行，瘀濁自除[16]。川芎味辛，性溫，入手、足厥陰經(jīng)及少陰經(jīng)。《本草要略》謂其“為血藥中用之，能助血流行……蓋心帥氣而行血，川芎入心，則助心帥氣而行血”，說明川芎為血中氣藥，氣味清香升散，能帥氣行血，瘀血?jiǎng)t散。地龍通經(jīng)活絡(luò)，搜絡(luò)剔濁。以上三藥合用，補(bǔ)氣行瘀，搜絡(luò)剔濁，共為君藥。延胡索味辛苦，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，《本草經(jīng)疏》指出“溫則能和暢，和暢則氣行，辛則能潤(rùn)而走散，走散則血活”，故延胡索能行散宣滯，導(dǎo)郁通經(jīng)，使血活氣行。丹參，《本草綱目》謂“色赤味苦，氣平而降，陰中之陽(yáng)也。入手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)”，其色赤，味苦，入心經(jīng)，且其氣味輕清，心清氣順，則血?dú)獾猛}調(diào)養(yǎng)，血?dú)w于心，則安神寧心，胸痹則消。延胡索、丹參合用，既養(yǎng)血活血，又行氣散瘀，氣血兼顧，助君藥達(dá)行氣活血、祛除瘀濁之效。半夏味辛，性溫，辛能走氣，又能化氣，溫能燥濕，故其有通散沉降之性，可達(dá)行氣、燥濕、化痰、祛濁、止痛之功。瓜蔞滌痰散結(jié)祛濁，寬胸利膈，能化上焦結(jié)聚痰濁，宣胸中陽(yáng)氣以寬胸。《本草正義》亦載“蓋蔞實(shí)能通胸膈之痹塞，而子善滌痰垢黏膩”。半夏、瓜蔞同用，助君藥理氣寬胸以達(dá)化濁之功。降香味辛，性溫，能降氣辟穢，化瘀止痛，通行血中氣滯，為氣中血藥。葛根舒緩筋脈，使胸陽(yáng)舒展，氣行瘀血消散。降香、葛根共用，助君藥行血破瘀濁之功。以上6味藥共為臣藥。酸棗仁、柏子仁、北沙參味甘，性平，能養(yǎng)心陰，安魂定魄，益智寧神，共為佐、使藥。神歸于心，則心主血脈、心主神志功能正常。諸藥合用，共奏益氣活血化濁之功。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可明顯增加冠脈血流，減慢心率，減少心肌耗氧量，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示黃芪能對(duì)抗垂體后葉素引起的心電圖ST-T段下移，能改善心肌耗氧與供氧之間的平衡，減輕心臟負(fù)荷[17]。川芎能抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，增加冠脈血流量，改善冠脈血供及微循環(huán)，川芎成分川芎嗪可有效抑制氧化型低密度脂蛋白，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[17]。地龍對(duì)心律失常有顯著的對(duì)抗作用[17]。

心臟在收縮和舒張時(shí)會(huì)產(chǎn)生微弱的生物電流，而心電圖就是通過心電圖機(jī)監(jiān)測(cè)捕捉心臟這種周期性的變化產(chǎn)生的電流變化。心電圖主要用于診斷心律失常、心絞痛、心肌梗死等，對(duì)心臟病進(jìn)展、治療效果和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)可評(píng)估患者心絞痛的嚴(yán)重程度，鑒別心肌梗死，以便在臨床作出正確疾病的預(yù)判。本研究結(jié)果顯示，參胡膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療SAP，患者胸悶、胸痛癥狀及心電圖明顯改善。心電圖療效及心絞痛療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

癥狀、體征分級(jí)量化評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)患者治療前后各癥狀、體征變化情況。本研究結(jié)果表明，2組治療后癥狀、體征評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明參胡膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療SAP氣虛血瘀兼濁毒型療效確切，能明顯改善患者癥狀、體征。2組治療后6 min步行試驗(yàn)距離較治療前增加(P<0.05)，且治療組更明顯(P<0.05)。說明治療組患者運(yùn)動(dòng)耐力較對(duì)照組提高更為顯著，提示參胡膠囊能有效提高患者心肌耗氧量及生活質(zhì)量，體現(xiàn)了中藥作用多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)。