醒腦啟咽湯聯合舌三針對卒中恢復期患者吞咽功能障礙的干預效果

馬桂芳 韓常安

(青海省西寧市中醫院康復中心，青海 西寧 810003)

卒中是一種常見的突發性腦血液循環障礙性疾病，目前已成為我國第二大致死原因，并具有高致殘率、高復發率，年增長率達8%以上[2]，同時也是造成吞咽功能障礙的主要病因。卒中后有50%以上的患者存在不同程度的吞咽功能障礙，影響患者食物攝取和營養吸收，甚至還會導致誤吸，引起肺部感染和營養不良及死亡的風險，極大地影響著患者的健康和生活質量[3]。吞咽皮質中樞受損傷后，舌咽神經通路及迷走神經出現障礙，支配吞咽的肌群不能正常運動，形成吞咽功能障礙[4]。目前，西醫治療卒中后吞咽功能障礙并無有效的藥物，常采用基礎治療、吞咽康復訓練、表面肌電生物反饋、電刺激治療等手段，缺乏療效確切的綜合治療方案[5]。卒中后吞咽功能障礙屬中醫學“中風、喉痹”范疇，為痰瘀阻竅所致[6-7]。2017-06—2018-10，我們采用醒腦啟咽湯聯合舌三針治療卒中恢復期吞咽功能障礙47例，并與吞咽康復訓練治療47例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為青海省西寧市中醫院康復中心卒中恢復期吞咽功能障礙住院患者，按照隨機數字表法分為2組。觀察組47例，男21例，女26例；年齡47～68歲，平均(57.21±11.96)歲；病程17～39 d，平均(27.01±4.24)d；合并癥：糖尿病13例，原發性高血壓15例；缺血性卒中30例，出血性卒中17例。對照組47例，男24例，女23例；年齡45～70歲，平均(56.82±12.28)歲；病程15～40 d，平均(26.47±4.48)d；合并癥：糖尿病12例，原發性高血壓16例；缺血性卒中28例，出血性卒中19例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制訂的《中國腦血管病防治指南(節選)》[8]確診；中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[9]，辨證為痰瘀阻竅證。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準，中醫辨證為痰瘀阻竅證者；神志清楚，無明顯智力、聽覺和記憶障礙者；無明顯認知功能障礙者；經頭顱CT或MRI確診為卒中者；年齡40～70歲；吞咽功能障礙病程在3個月內者；洼田飲水試驗≥2級；無相關的器質性腦病史者；能夠遵醫囑完成用藥者；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 卒中后嚴重癡呆、精神障礙者；嚴重抑郁癥或精神性疾病者；生命體征不穩定者；伴出血傾向者；針刺暈針者；合并甲狀腺疾病者；合并咽喉感染者；心臟安裝金屬支架或起搏器者；依從性較差者；不配合治療者。

1.2.4 剔除脫落標準 凡不符合納入標準被誤入者；出現嚴重并發癥者；依從性較差者；使用某種藥物或通過其他渠道采取特異性治療，導致療效無法評價者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予吞咽康復訓練治療。①舌部訓練：對患者咽部采用冰凍棒輕輕刺激。②唇部訓練：指導患者元音、輔音交替發音，然后通過發音訓練促進口唇肌肉運動；指導患者練習吹氣或吹口哨方式進行縮唇訓練，時間維持在2～3 min左右；指導患者多練習微笑、齜牙、撅嘴等唇部動作來促進唇部力量；指導患者多做空咽和唇部運動訓練，包括張口、閉口、鼓腮、伸縮舌、舌上翹、左右搖擺、舔上下唇等。③攝食訓練：患者選擇坐位或半臥位，頭部保持向前屈伸，選擇容易吞咽的食物進行進食訓練，有所改善后可食用米粥類食物，并指導患者反復咀嚼后進行吞咽。日1次，每周5次。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用醒腦啟咽湯聯合舌三針治療。①予醒腦啟咽湯治療。藥物組成：天麻、鉤藤各15 g，僵蠶、川芎、丹參、石菖蒲、郁金、半夏、陳皮各10 g，全蝎5 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次共取汁400 mL，分早、晚2次溫服。②舌三針針刺治療。患者取仰臥位，取舌下第一針(上廉泉前正中線上，結喉上方，舌骨體上緣凹陷處直上0.5寸)，第二針、第三針(分別在上廉泉左右各0.8寸)，穴位定位后75%酒精局部消毒，選用一次性毫針，直徑為0.25 mm，長度為40 mm，針刺采用平補平瀉法快速捻轉，行針時間以患者得氣為度(得氣為患者出現痠脹感或舌根麻木感)，留針30 min，日1次。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，2個療程后統計臨床療效。

1.4 觀察項目 觀察2組治療前后洼田飲水試驗評分[10]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[11]評分、Barthel指數(BI)[12]評分、中醫證候積分[13]及神經營養指標[腦源性神經營養因子(BDNF)、軸索過度生長抑制因子-A(Nogo-A)]、血管內皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)變化情況，以及并發癥發生情況。2組治療前后空腹于左前臂肘前靜脈抽取靜脈血6 mL，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，-20 ℃儲存，待所有樣本集齊后，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清IGF-1、BDNF、VEGF、Nogo-A水平，具體檢測步驟按照試劑盒說明進行。IGF-1及Nogo-A試劑盒由Hermes Criterion Biotechnology提供，BDNF試劑盒由上海康朗生物科技有限公司提供。

1.5 療效標準 治愈：吞咽障礙癥狀消失，進食、飲水無嗆咳；顯效：吞咽障礙基本改善，進食、飲水無嗆咳；好轉：吞咽障礙好轉，飲水偶有嗆咳；無效：吞咽障礙無改善，進食、飲水仍有嗆咳[14]。

功能性腹痛（functional abdominal pain，FAP）是兒科常見的功能性胃腸病，最早見于羅馬Ⅱ標準。羅馬Ⅲ標準仍將其作為一種獨立疾病，歸類于功能性腹痛病（FAPDs）范疇。2016年，羅馬Ⅳ標準沿用了FAPDs的分類，但將FAP更名為功能性腹痛‐非其他特指（FAP‐NOS），作為臨床研究用病名。本病發病率較高，全球約3.5%兒童確診，國內4～18歲兒童的發病率為0.5%～7.5%，其中女童更為多見［1‐2］。其發病機制復雜，與內臟高敏感、胃腸動力異常、心理因素及食物不耐受等因素具有相關性［3‐4］。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS評分及BI評分比較 見表2。

由表2可見，治療后2組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；治療后2組BI評分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS評分及BI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

觀察組(n=47)治療前治療后對照組(n=47)治療前治療后IGF-1(ng/mL)86.37±9.58139.81±14.96?△85.42±9.72116.84±13.62?BDNF(ng/mL)5.41±0.658.26±0.88?△5.36±0.686.64±0.75?VEGF(pg/mL)70.28±7.76149.63±11.84?△69.83±7.8398.33±9.58?Nogo-A(pg/mL)39.96±5.3822.31±3.82?△40.13±5.2131.25±4.72?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組IGF-1、BDNF、VEGF均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后2組Nogo-A均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫證候積分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組飲水嗆咳、吞咽困難、舌強語謇、肢體偏癱積分及總分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組并發癥發生情況比較 觀察組47例，發生營養不良1例，吸入性肺炎1例，消化功能紊亂1例，并發癥發生率6.38%；對照組47例，發生營養不良4例，吸入性肺炎3例，消化功能紊亂1例，并發癥發生率17.02%。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢、人們生活水平的提高及生活方式的改變，卒中的發病率呈上升趨勢，并朝著年輕化趨勢發展，是造成吞咽功能障礙的主要病因。由于吞咽康復訓練價格比較昂貴，且治療周期較長，對患者家庭造成了沉重的經濟負擔，導致部分患者治療受限，常中途放棄治療。而西醫療法均存在一定的弊端，中醫藥在治療卒中方面的作用逐漸受到重視[13],探討更安全有效的治療手段是目前臨床研究的重點。

中醫藥治療卒中恢復期吞咽功能障礙已有千年歷史，針刺聯合湯劑早有記載，并有成熟的理論[6]。卒中后恢復期吞咽功能障礙屬中醫學“中風”“竅病”“喉痹”等范疇[6-7]。其病機多為外邪上犯滯于咽喉，風熱痰瘀阻滯經絡，導致氣血瘀阻，舌部經絡瘀滯，上擾神明，喉舌之竅被阻所致吞咽困難，屬痰瘀阻竅之證[15]。治以利咽通竅為主。上廉泉穴位于咽喉處，為任脈與陰維脈交點，與舌體運動有重要聯系。針刺舌三針能夠疏通經絡，調節陰陽，宣氣活血，利咽通竅。臨床研究認為，造成吞咽功能障礙的主要因素是卒中致吞咽皮質中樞受損傷，舌咽神經通路及迷走神經出現障礙，支配吞咽的肌群不能正常收縮，致吞咽障礙[3]。現代醫學研究表明，上廉泉穴和其左右各0.8寸處穴位受迷走神經、吞咽神經等支配，適宜的針刺可以興奮周圍運動神經，刺激舌咽部運動[16]。醒腦啟咽湯方中天麻平肝潛陽，通絡祛風；鉤藤平肝通絡，活血化瘀；僵蠶活血通絡，化痰利咽；川芎活血化瘀，解痙通絡；丹參啟咽利竅，通經活絡；石菖蒲化痰開竅；郁金行氣解郁；半夏燥濕化痰；陳皮行氣化痰；全蝎活血通絡；甘草益氣補脾，調和諸藥。諸藥合用，共奏通經活絡、健脾化痰、醒腦開竅之功。現代藥理研究表明，天麻的有效提取物天麻素可保護卒中后的神經細胞，減輕缺血再灌注損傷，改善認知及情感障礙等[17]；天麻鉤藤飲可有效保護腦出血大鼠的神經功能，減輕腦水腫[18]；川芎和丹參藥對水煎液凍干物能保護局灶性腦缺血大鼠的神經組織，其具體機制可能與磷脂酰膽堿(PC)的調節有關[19]；石菖蒲可以減輕神經細胞缺氧損傷，提高卒中患者血腦屏障的通透性[20]。有研究表明，舌三針能夠將針刺產生的興奮傳入神經元，再到達大腦皮層或吞咽中樞而發出沖動，恢復延髓反射弧功能，進而調節吞咽功能[21]。以上研究證明，醒腦啟咽湯聯合舌三針治療卒中恢復期患者吞咽功能障礙，可有效改善吞咽功能，提高療效且針藥并用，具有較好的協同增效作用，有助于患者預后。

IGF-1為一種具有廣泛生物學作用的胰島素樣生長因子，主要分布于中樞神經系統，可對抗興奮性氨基酸毒性，減小腦血管阻力，抑制神經細胞凋亡，參與神經元生長及分化，調節神經遞質生成，減輕腦損傷程度[22-24]。BDNF作為神經營養因子家族中的一員，主要表達于中樞神經系統，其中海馬和皮質的含量最高，可維持和促進5-羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)能神經元細胞的生長增殖和分化，增加突觸可塑性，修復受損神經元，改善患者學習、記憶和認知[25-27]。VEGF被認為是目前最強的促血管生長因子，可調節血管的通透性，為血管形成過程中的多種細胞提供了一個纖維網絡，引起內皮細胞增殖、遷移、運動和血管腔樣結構的形成。VEGF大量表達有助于減輕缺血低氧對神經元的損害[28]。動物實驗證據表明，VEGF參與卒中恢復，可觀察到的遠程可塑性信號作用，包括皮質血管閉塞導致的皮質神經元中VEGF-A增加，梗死灶周圍和遠端皮質VEGF受體1表達[29]。Nogo-A主要存在于中樞神經系統中，除表達于少突膠質細胞的細胞體和突起外，也高表達于嗅球、海馬、大腦皮層、背根節等神經元中[30-31]。腦缺血損傷后，Nogo-A對于皮質脊髓束的結構和功能恢復具有一定的抑制作用，拮抗Nogo-A可有效提升神經功能的恢復效果[32]。

本研究結果表明，觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)。治療后觀察組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)。治療后觀察組IGF-1、BDNF、VEGF均高于對照組(P<0.05)，Nogo-A低于對照組(P<0.05)。治療后觀察組飲水嗆咳、吞咽困難、舌強語謇、肢體偏癱積分及總分均低于對照組(P<0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。說明醒腦啟咽湯聯合舌三針對卒中恢復期吞咽功能障礙療效確切，并能改善神經素營養指標，促進腦神經功能的恢復，進而使吞咽功能恢復。

綜上所述，醒腦啟咽湯聯合舌三針治療卒中恢復期吞咽功能障礙，通過改善患者神經營養指標，從而緩解臨床癥狀，提高吞咽功能，改善飲食質量，并降低并發癥的發生。我們將增加樣本量，擴大研究人群，結合其他治療方式，包括西醫治療方式，進行下一步研究。