物理療法治療蒸發過強型干眼的臨床療效觀察

王永濤，頡瑞萍，張花治，于華楠，袁曉彤，張子怡

目的：探究物理療法治療蒸發過強型干眼的臨床療效。

方法：選取2018-10/ 2019-04期間在甘肅中醫藥大學附屬醫院眼科門診診斷為蒸發過強型干眼患者70例140眼。將患者隨機分為對照組35例70眼給予玻璃酸鈉滴眼液治療，治療組35例70眼在對照組基礎上進行針刺聯合中藥電離子導入治療，1次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。觀察治療前后淚河高度(TMH)、淚膜破裂時間(BUT)、Schirmer I試驗(SⅠt)、角膜熒光素染色(FL)。

結果：治療組和對照組治療前TMH為0.21(0.15,0.27)、0.21(0.15,0.28)mm,治療后為0.24(0.21,0.29)、0.23(0.19,0.29)mm。治療組和對照組治療前SⅠt為5.00(3.00,7.00)、6.00(4.00,7.00)mm/5min,治療后為10.00(8.00,12.00)、7.00(6.00,8.00) mm/5min。治療組和對照組治療前BUT為2.75(1.38,6.15)、3.25(1.38,5.03)s，治療后為8.90(6.90,12.85)、 7.15(5.40,9.53)s。治療組和對照組治療前FL為4.50(3.00,6.00)、5.00(3.00,6.00)分，治療后為1.00(0.75,2.00)、3.00(2.00,4.00)分。治療前治療組和對照組各指標均無差異(P>0.05)，治療后兩組間各指標比較差異具有統計學意義(P<0.05)。治療組、對照組治療前后比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

結論：物理療法在治療蒸發過強型干眼中具有顯著的臨床療效。

0 引言

干眼是由任何原因引起的淚液質和量異常或動力學異常所導致的淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適，眼表組織病變為特征的多種疾病的總稱[1]。其發病機制歸結為炎癥、淚膜穩定性、淚液滲透壓、眼表神經感覺異常等方面，并且干眼的發病受到環境因素、年齡、性別、基礎疾病等的多重影響[2]。干眼的總體治療方式有人工淚液、抗炎、免疫抑制、眼表修復藥物及手術等方式[3]，在西醫診療中干眼癥病因復雜，治療費用高，治療后易復發，且長期不規范使用抗炎藥物存在多種不良風險。因此中醫藥治療干眼擁有其獨特的優勢。

干眼在世界范圍內普遍發生，其患病率從5%到34%不等[4]。根據干眼病專題分類，將干眼分為蒸發過強型和分泌不足型，且蒸發過強型的發生率遠大于分泌不足型[5]。蒸發過強型干眼的產生是多因素導致，主要原因歸結于瞼板腺功能障礙(MGD)[6]。瞼板腺是一個皮脂腺，其分泌的瞼脂覆蓋在淚膜水液層，具有維系淚膜穩定性、防止微生物菌劑和有機物質入侵的作用[7]。由于現在人們生活方式和環境的改變，蒸發過強型干眼的發生趨勢逐年上升。本研究通過檢測患者淚河高度檢測(TMH)、淚膜破裂時間(BUT)、Schirmer I試驗(SⅠt)、角膜熒光素染色(FL)的觀察，以了解物理療法對蒸發過強型干眼的療效。

1 對象和方法

1.1對象 選擇2018-10/ 2019-04在甘肅中醫藥大學附屬醫院眼科門診就診的符合干眼診斷標準并診斷為蒸發過強型干眼患者70例140眼按就診順序編號，隨機分為治療組和對照組，每組各35例70眼。治療組給予物理療法(針刺聯合中藥電離子導入)配合玻璃酸鈉滴眼液治療，對照組單純給予玻璃酸鈉滴眼液對癥治療。本試驗經甘肅中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批通過(No.2018-026)，所有受試對象均被告知此次試驗的內容與權益事宜，并簽署知情同意書。治療組中男12例，女23例，年齡31～68(平均43.56±5.21)歲；對照組中男14例，女21例，年齡30～69(平均42.25±6.43)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1診斷標準 參照《干眼臨床診療專家共識》(2013)提出的干眼診斷標準：(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或Schirmer Ⅰ試驗(無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s

1.1.2納入標準 (1)符合干眼的標準且被診斷為蒸發過強型且雙眼發病；(2)年齡在30～70歲；(3)在治療前未使用相關藥物或已經停藥2wk以上；(4)愿意接受并能堅持治療，完成相關檢查，簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)干眼癥狀嚴重必須要手術的患者；(2)因眼部手術或其他疾病導致眼瞼閉合不全的患者；(3)近期合并有其他病者；(4)淚腺開口閉鎖、淚腺完全萎縮者；(5)妊娠期或哺乳期的婦女；(6)因全身或局部原發病造成的干燥綜合征的患者等。

1.1.4試驗脫落標準 (1)研究期間使用影響淚液分泌的藥物；(2)受試者依從性較差；(3)從安全角度考慮需要退出；(4)受試者要求退出。

1.2方法 兩組患者均使用玻璃酸鈉滴眼液治療：清潔患者雙手，囑患者頭稍后仰，左手分開患者上下眼瞼，眼睛向上看，右手將玻璃酸鈉滴眼液滴入結膜囊內，使藥液均勻分布于結膜囊。注意勿讓瓶口觸及睫毛，以防止污染，3次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。

治療組物理治療操作方法：(1)導入藥物制備：中藥自擬方(黨參15g、黃芪15g、菊花12g、石斛12g、熟地黃12g、山藥15g、山萸肉15g、丹參15g、酒黃精12g、枸杞子12g、當歸10g、川芎10g、鹽知母10g、地骨皮10g )，將以上藥物加水煎至500mL，去渣、過濾及高溫滅菌后冷藏備用。(2)中藥電離子導入：將浸有中藥的敷料分別置于患者雙眼，囑患者配戴眼罩，連接電離子導入儀電極。打開電源，電壓調至0.3～1.5V，電流強度調至1～2mA, 緩慢調節導入儀溫度及電流強度，以患者感覺溫熱舒適為宜。離子導入時間30min，1次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。(3)針刺治療：眼周取穴：雙側睛明、攢竹、四白、絲竹空、太陽；遠端取穴：雙側足三里、合谷、三陰交、太沖等穴。特殊穴位睛明穴進針方式：囑患者閉目，押手向外輕觸固定眼球，刺手于眶緣和眼球之間指切直刺緩慢進針0.5寸，至患者得氣，不行任何手法。其他穴位指切快速進針，行平補平瀉法，留針30min，1次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。

分別于治療前，以及治療后2d測定SⅠt、BUT、FL評分數據，并用干眼綜合分析儀記錄TMH數值，其中BUT、TMH數據為測量3次以后取得的平均值。FL染色評分標準：熒光素染色評分采用12分法[1]：將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色為融合為2分，3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

統計學分析：采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析，對TMH、SⅠt、BUT、FL數據進行正態性檢驗，數據未滿足正態分布，均以四分位數表示，組間治療前后比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗，兩組內治療前后比較，采用兩個相關樣本的Wilcoxon符號秩檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療期間病例均無脫落；兩組患者治療前TMH、SⅠt、BUT、FL差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各指標差異有統計學意義(P<0.05)。治療前后兩組各指標組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者治療前后數據差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后TMH、SⅠt、BUT、FL比較 P50(P25,P75)

注：治療組：給予針刺聯合中藥電離子導入配合玻璃酸鈉滴眼液治療；對照組：單純給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

表2 兩組患者治療前后數據差值比較 P50(P25,P75)

注：治療組：給予針刺聯合中藥電離子導入配合玻璃酸鈉滴眼液治療；對照組：單純給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

3 討論

在人們工作節奏和壓力劇增的今天，蒸發過強型干眼的發生率與日俱增。而占據其主要的原因是瞼板腺功能障礙。瞼板腺位于瞼結膜上下緣，其分泌的脂質能形成淚膜的脂質層，對增強淚膜穩定性，防止淚液蒸發，減少皮脂對淚膜的污染有重要作用[8]。本次觀察采用中藥電離子導入聯合針刺治療蒸發過強型干眼，現將治療機制總結如下：中藥電離子導入可以刺激眼睛周邊穴位、提高局部溫度、定向導入藥物。在常溫下脂質呈液態，其熔點在19.5℃～32.9℃，中藥離子導入儀在使用過程中會對眼周皮膚進行加熱，適當升高眼瞼局部溫度，進一步提高脂質流動性，促進腺體分泌物排出，有利于脂質的清除與分布；并且可以加強局部血液及淋巴循環，增加眼周局部血供，進一步加強組織的導電性能，提高導入藥物的量以及深度，從而達到治療作用，有效改善眼周不適癥狀[9-10]。此次中藥電離子導入所采用的中藥自擬方，其中黨參、黃芪補益氣血；熟地黃、酒黃精、山萸肉、石斛益精明目；枸杞、菊花清肝明目；當歸、川芎活血養血明目；諸藥共濟、內外兼治、益氣養血、養陰生津、清肝明目。使用中藥電離子導入治療可以使中藥湯劑中的有效成分直接作用于病灶并保持眼周藥物高濃度。相關研究表明，采用眼部電離子導入方式可以使眼淺層的藥物濃度比其他作用方式高4～200倍，而且離子導入通過直流電的電解、電滲作用會在病變周圍形成離子堆，從而能夠保持較高的藥物濃度，延長藥物在眼周的作用時間，進一步提高治療效果[11-12]。另一方面，電離子導入還可以刺激眼周穴位，舒經活絡，加強組織代謝，促進排除代謝物，輔助消除組織的非特異性炎癥反應[13]。

我們在中藥離子導入的基礎上加用針刺治療，針刺取穴：雙側睛明、攢竹、四白、絲竹空、太陽、足三里、合谷、三陰交、太沖等穴。其主要理論依據為“五臟六腑之精氣皆上注于目”，“目受血而能視”。針刺眼周局部穴位可以調節局部經氣，改善眼周血液供應。睛明為手足太陽，足陽明之交匯穴。針刺可祛風清熱明目；足三里、四白穴為足陽明胃經之經穴，為多氣多血之臟，刺之可以充分調動眼部氣血之運行。三陰交為足三陰經之交會穴, 刺之可疏肝理氣、養血活血、通經活絡, 濡養目系。太沖為肝之原穴，肝開竅于目，肝和則能辨五色，針刺太沖則調理肝經之氣機，暢達氣血。因此，針刺可以達到通調臟腑、疏通經絡、養血明目之目的。現代醫學表明，針刺通過刺激眼周神經及穴位周邊的肥大細胞，釋放大量化學介質,觸發機體調節系統，促進粘蛋白及神經遞質興奮、調節性激素水平，增加角膜神經末梢敏感性、淚膜的穩定性, 進而改善角膜狀況，抑制細胞凋亡、有效修復淚腺細胞,刺激淚腺分泌淚液，改善干眼癥狀[14-16]。相關試驗亦表明通過觀察針刺眼周穴位對新西蘭兔眼分泌試驗的數值, 表明針刺可能增加淚腺組織的淚液合成和分泌功能[17]。

本研究在一定程度上肯定物理療法治療蒸發過強型干眼的有效性，并且達到了預期目標。但還有許多可以改進的地方，比如樣本量較少，沒有進行大量本的數據觀察，在隨機分組中可能存在樣本分布不均；治療組和對照組患者納入時可能會因年齡選取跨度太大等因素會對結果造成一定的偏倚，仍需進一步改進。