間歇性外斜視兒童術后視覺訓練對視功能的重建效果分析

蔣 潔

目的：探討視覺訓練用于間歇性外斜視術后患兒對其視功能重建的效果。

方法：選取2016-08/2019-01于我院確診且行眼位矯正手術治療的間歇性外斜視患兒94例94眼，根據術后是否行視覺訓練分兩組，術后未予以視覺訓練的患兒47例納入對照組，術后2wk開始予雙眼視覺訓練的患兒47例納入觀察組。隨訪6mo，觀察兩組患兒視功能恢復及眼位回退情況。

結果：術后6mo，觀察組雙眼同時視功能(89%)、融合功能(85%)及立體視功能(40%)恢復患兒所占比例顯著高于對照組(53%、47%、19%)，且觀察組患兒眼位正位率明顯高于對照組(91% vs 66%)。

結論：兒童間歇性外斜視術后進行雙眼視功能訓練可促進雙眼視功能恢復，同時還可降低術后眼位回退風險。

0 引言

間歇性外斜視是一種介于外隱斜和恒定性外斜視之間的兒童常見眼科疾病，其發病率約占全部外斜視疾病中的80%[1]。目前主要認為患兒融合功能及輻輳功能缺陷是本病發生的重要原因，患兒注意力集中時眼位正位，視遠處或用眼過度時則出現外斜視是其主要發病特點[2]。手術治療是本病首選，但矯正眼位并非唯一目的，還應注重術后雙眼視覺功能恢復，以降低術后眼位回退，再次復發風險。同視機訓練憑借其較強的針對性已成為兒童斜視術后較為常見的訓練手段，但對于年齡較小的兒童而言，依從性較差，加之同視機訓練耗時費力，故我院引入視知覺學習，并取得了較好效果，現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 選取2016-08/2019-01于我院確診且行眼位矯正手術治療的間歇性外斜視患兒94例94眼。納入標準：(1)符合《眼科學》中間歇性外斜視診斷標準[3]；(2)單眼患病；(3)雙眼裸眼視力或最佳矯正視力均≥0.8；(4)術后眼位正位(斜視度<±5△)；(5)有正常視網膜對應關系；(6)患兒配合相關眼科檢查；(7)病例資料完整。排除標準：(1)麻痹性外斜視或Kappa角所致假性外斜視；(2)垂直斜視；(3)高度近視、遠視或散光者，屈光參差>2.5D；(4)伴眼底和眼前節疾病者；(5)既往有眼部手術史或斜視病史；(6)眼球震顫、調節/集合麻痹；(7)患有神經系統疾病或嚴重全身疾病無法配合檢查及訓練者。根據術后是否行視覺訓練分兩組，47例術后未予以視覺訓練，納入對照組，47例術后予以視覺訓練，納入觀察組，兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審批。患者及其監護人均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒基線資料比較

組別眼數男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,a)術前斜視度數(x±s,△)術后眼位正位[眼(%)]觀察組4723/247.12±2.141.03±0.42-55.22±9.5147(100)對照組4725/226.99±1.981.09±0.52-54.47±10.5647(100) χ2/t0.1700.3060.6150.362-P0.6790.7610.5390.718-

注：觀察組：術后予以視覺訓練；對照組：術后未予以視覺訓練。

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組患者均行眼位矯正手術治療，斜視度數<40△采用外直肌后徙術；斜視度數40△～60△采用外直肌后徙術加內直肌折疊術。對照組：術后未行視覺訓練。觀察組：術后2wk開始給予視覺訓練。采用TSJ-Ⅳ同視機給予雙眼視覺訓練。訓練方法：Ⅰ級(同時視功能)訓練主要通過獅籠畫片(H1.5°、V7.5°)；Ⅱ級(融合功能)訓練主要通過貓蝶畫片(H8°、V711.5°)；Ⅲ級(立體視功能)訓練主要通過三毛畫片(H11.5°、V8.5°)，并進行任意點的同時及立體圖片訓練。同時視訓練：若訓練后獲得Ⅰ級功能則視為脫抑制治療完成；若未達到Ⅰ級功能則進行同視機閃爍刺激，反復訓練2次。融合訓練：使用貓蝶融合畫片訓練，采用分離、結合訓練、捕捉訓練以及側方移動訓練和輻輳訓練。單次訓練時間保持在20min，均在斜視矯正術后2wk進行，每天進行1次，連續訓練7d為1個療程，1個療程結束后停止訓練1wk，再行下一個療程，持續訓練6mo。視知覺訓練：15min/次 ，2次/d，包括正弦光柵，添加白噪音的正弦光柵監測及方向識別，游標銳度監測及圖像輪廓識別等。具體訓練方案結合患兒視覺狀況制定，并根據視覺適當調整內容。

1.2.2觀察指標 入院后兩組患兒均行常規眼科檢查，分別于術后1wk，6mo采用TSJ-Ⅳ同視機進行三級視功能檢查，并于術后6mo觀察眼位情況，結果評定參考文獻[4]。

2 結果

2.1術后兩組患兒雙眼視功能情況 術后1wk兩組患兒雙眼視功能差異無統計學意義(P>0.05)。術后6mo觀察組患兒雙眼同時視功能、融合功能及立體視功能恢復患兒所占比例明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2術后兩組患兒眼位情況 術后6mo，觀察組患兒眼位正位情況優于對照組，差異有統計學意義(Z=-3.040，P=0.002)，見表3。

表2 術后兩組患兒雙眼視功能恢復情況 眼(%)

注：觀察組：術后予以視覺訓練；對照組：術后未予以視覺訓練。

表3 兩組患兒術后6mo眼位情況 眼(%)

注：觀察組：術后予以視覺訓練；對照組：術后未予以視覺訓練。

3 討論

視覺中樞由大腦中樞管理，生理情況下雙眼視覺為同時視，且與視網膜存在正常對應關系[5]。若這種中樞管制失調，眼外肌力量失衡，雙眼無法同時注視目標則呈分離狀態，繼而導致隱斜及斜視。間歇性外斜視則是介于隱斜與斜視之間的一種眼科疾病，其主要發生于兒童，本病的發生機制尚不確切，初步認為輻輳功能及融合能力降低是導致其發生的關鍵，且融合力低也是間歇性外斜視發生的基礎。本病不僅影響外觀美感，最重要的是可對雙眼視功能造成不良影響，如破壞已形成的視功能等。相較斜視而言，間歇性外斜視患者輻輳及融合功能可代償，其雙眼視覺失代償出現相對較晚，術后視功能恢復較快。

間歇性外斜視術后仍存在集合中樞功能減弱，若不積極干預將可能發展為恒定性外斜視，嚴重者可能完全喪失立體視覺。故針對間歇性外斜視患兒除應盡早手術，改善外在形象美觀外，還應調節雙眼視軸使其維持平衡，與視網膜建立正常對應關系，繼而恢復正常視功能。研究發現，單純手術治療術后隨訪眼位回退率較高，繼而影響視功能恢復，術后早期通過融合訓練加強雙眼輻輳融合力，可增強集合中樞作用[6]。余志衛等[7]證實間歇性外斜視矯正術后早期配合雙眼視覺訓練有助于雙眼視功能重建。

雙眼視覺訓練主要通過脫抑制建立同時知覺，以糾正異常視網膜對應關系，增強融合力，促進立體視功能恢復[8-9]。既往采用的同視機訓練可促使融合力增加，以糾正與視網膜對應關系，達到預防眼球回退的目的，然而同視機訓練雖針對性較強，但其操作費時耗力，且內容枯燥，加之間歇性外斜視患者大多為兒童，依從性較差。近年來，隨著人們對大腦神經可塑性認知的深入研究，視知覺學習概念逐漸引入斜視、弱視等研究領域。且近年來國內外諸多學者已證實視知覺學習能夠有效提高斜視患者視覺能力[10-13]。視感知學習訓練是利用大腦神經系統的可塑性，通過特定的視覺刺激及視覺學習，以激活視覺信號通路，繼而矯正大腦神經系統信號加工處理能力，以達治療目的。加之，雙眼視知覺學習是通過智能化多媒體訓練系統，其內容豐富，過程情趣化，更符合兒童心理特點，能夠有效激發兒童興趣及潛能，且該訓練方法不受地點限制，家屬可在家監督患兒訓練。故本院主張間歇性外斜視術后早期予以針對性較強的同視機訓練，并結合視知覺學習，以強化視功能訓練。本研究結果顯示，觀察組術后6mo雙眼同時視功能、融合功能及立體視功能恢復患兒所占比例顯著高于對照組，且術后6mo隨訪顯示，觀察組患兒維持眼位正位率較對照組高，與既往文獻[14-15]結果基本符合。進一步證實在同視機訓練基礎上輔助視知覺學習能夠促進間歇性外斜視患兒視功能恢復，并維持術后眼位正位。

綜上所述，間歇性外斜視兒童術后通過視知覺學習，加強大腦神經元聯系，積極調控視覺經驗，并予以同視機逐漸訓練患兒視功能，對于患兒視覺功能重建意義重大，同時還能降低術后眼位回退風險。