開放性眼外傷早期行玻璃體切除術的可行性及意義

袁芳蘭，劉身文

目的:探究開放性眼外傷患者早期行玻璃體切除術的可行性及意義。

方法:回顧性分析2018-03/2019-03在本院眼外科治療的開放性眼外傷合并視網膜脫離患者82例82眼，根據眼外傷發生后行玻璃體切除術的時間分為早期組(7d內)和常規組(7～14d)，術后隨訪3mo，比較兩組患者的總體療效、視力變化、視網膜剝離復位率、外傷性增殖性玻璃體視網膜病變(TPVR)和并發癥情況。

結果：早期組總治愈率、視力提高率分別為93%、95%，常規組分別為71%、76%，早期組均顯著高于常規組(χ2=5.222、4.783，P<0.05)。早期組硅油依賴、玻璃體再出血、繼發性青光眼發生率分別為5%、10%、5%，常規組分別為27%、39%、29%，早期組均顯著低于常規組(P<0.05)；兩組患者視網膜剝離復位率無差異(P>0.05)，而早期組TPVR發生率為5%，常規組為20%，早期組低于常規組，但是差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：對于開放性眼外傷合并視網膜脫離患者，早期行玻璃體切除術的預后效果更佳，可提高視網膜復位率并降低TPVR的發生率。

0 引言

開放性眼外傷是眼科常見疾病，主要是在外界機械力作用下引起的眼球全層損傷，可給患者的視力造成嚴重影響，其中，合并視網膜脫離的重度眼外傷后果更加嚴重[1]。目前，玻璃體切除術為該病的主要治療方法，但是迄今為止，學者們對于手術時機的選擇還未獲得統一結論。以往觀點認為開放性眼外傷在7～14d時行玻璃體切除術較為適宜，且10～14d是最佳時機，該手術時段能夠避免由于過早手術帶來的并發癥[2]。但是近年來的研究發現，通過早期玻璃體切除術能夠促進整個視網膜的復位，在減少增殖性玻璃體視網膜病變的同時，有利于提高視力，改善預后。本次研究通過回顧近年來本院眼科治療的82例82眼開放性眼外傷合并視網膜脫離患者的臨床資料，對不同時期行微創玻璃體切除術的效果進行評價和分析，為患者最佳手術時期的選擇提供參考依據。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析2018-03/ 2019-03在本院眼外科治療的開放性眼外傷合并視網膜脫離患者82例82眼的病例資料。納入標準：(1)確診為開放性眼外傷合并視網膜脫離；(2)未進行過眼部手術；(3)術后隨訪時間長達3mo以上，且病例資料完整。排除標準：(1)為開放性眼外傷，但是眼內有異物，外傷眼內炎癥需要進行急診玻璃體切除手術；(2)進行Ⅰ期清創縫合術后，不需要進行玻璃體Ⅱ期手術；(3)術前就已存在先天性眼部疾??；(4)住院病例資料丟失或隨訪記錄丟失。根據眼外傷發生后行玻璃體切除術時間的不同分為早期組(7d以內，41眼)和常規組(7～14d，41眼)，常規組患者為外院轉至本院治療，以及因眼部情況或身體一般情況不宜進行早期手術者。早期組中男26例26眼，女15例15眼；年齡16～42(平均30.2±12.3)歲；致病原因：異物傷26眼，摔傷9眼，爆炸傷4眼，其他2眼。常規組中男25例25眼，女16例16眼；年齡17～43(平均30.0±13.1)歲；致病原因：異物傷23眼，摔傷12眼，爆炸傷3眼，其他3眼。兩組患者一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院學術倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2方法 早期組在傷后的7d內進行微創玻璃體切除術，而常規組選擇在7～14d內進行微創玻璃體切除術，除手術時期不同以外，兩組患者手術方式和過程均相同，具體操作如下：所有患者在入院后24h之內進行Ⅰ期清創縫合治療，在術中應該對前房內的異物(壞死和失活的組織)進行清除，同時對外部傷口進行縫合；在建立前房恢復正常眼壓，采用25G通道(切割速率 5000～5500 次/min)行玻璃體切除術，所有患者手術均由同一主任醫師進行操作。玻璃體切除術手術方式:球后神經阻滯麻醉后按一般常規方法先插入顳下灌注套管，保證套管在玻璃體腔內，進行灌注頭插入和灌注系統啟動。分別選擇2∶00位和10∶00位插入鞏膜套管，行次全玻璃體切除玻璃體內積血及增殖后氣液交換復位視網膜，通過激光對視網膜裂孔和傷道進行封閉，術中根據不同的手術方式進行相應的術式聯合，其中早期組聯合晶狀體切除10眼、視網膜切開2眼，常規組聯合晶狀體切除11眼、視網膜切開2眼。針對合并視網膜損傷或者脫離患者進行鞏膜冷凍選擇不同的眼內填充物，其中早期組硅油填充30眼、惰性氣體填充11眼，常規組硅油填充28眼、惰性氣體填充13眼。

觀察指標：(1)療效標準：功能痊愈：術后3mo視力較術前提高2行或術前視力為光感者的術后視力>0.02 ；解剖痊愈：視力未達到功能治愈標準，但屈光間質透明、視網膜解剖復位，眼球重建成功；未愈：視力并沒有改善且出現明顯下降，或者屈光間質出現了混濁，眼球萎縮或者重建失敗[3]；總治愈率=(功能治愈眼數+解剖治愈眼數)/總眼數×100% ；(2)最佳矯正視力變化：將視力分為5級，Ⅰ級：0.5 以上；Ⅱ級：0.2～0.4；Ⅲ級：0.025～0.19；Ⅳ級：光感～0.02；Ⅴ級：無光感；其中視力明顯提高：術后視力提高2個等級；視力稍微提高：術后視力提高1個等級；視力無提高：術后視力沒有升級；視力下降：術后視力相比于術前視力等級下降[4]；視力提高率=(明顯提高眼數+稍微提高眼數)/總眼數×100%；(3)術后隨訪4mo，裂隙燈下借助 90D 前置鏡檢查并記錄眼底視網膜復位情況，統計視網膜剝離復位率；裂隙燈顯微鏡檢查外傷性增殖性玻璃體視網膜病變(TPVR)的發生率，TPVR診斷標準：即外傷后所形成的玻璃體視網膜增生性疾病，由成纖維細胞、RPE 細胞以及神經膠質細胞等增生、收縮而所形成的位于玻璃體腔、視網膜表面或視網膜下的纖維組織或膜組織；(4)并發癥：術后隨訪4mo，記錄硅油依賴(取出硅油后出現視網膜剝離復發，再次填充硅油后視網膜剝離復位良好)、玻璃體再出血和繼發性青光眼等并發癥的發生情況。

表1 兩組患者術后療效比較 眼(%)

注：早期組：眼外傷發生后7d內行玻璃體切除術；常規組：眼外傷發生后7～14d行玻璃體切除術。

表2 兩組患者視力變化情況 眼(%)

注：早期組：眼外傷發生后7d內行玻璃體切除術；常規組：眼外傷發生后7～14d行玻璃體切除術。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較 眼(%)

注：早期組：眼外傷發生后7d內行玻璃體切除術；常規組：眼外傷發生后7～14d行玻璃體切除術。

表4 兩組患者術后視網膜剝離復位率和TPVR發生率比較 眼(%)

注：早期組：眼外傷發生后7d內行玻璃體切除術；常規組：眼外傷發生后7～14d行玻璃體切除術。

2 結果

早期組患者總治愈率、視力提高率顯著高于常規組，差異有統計學意義(χ2=5.222、4.783，均P<0.05)，見表1、2。早期組硅油依賴、玻璃體再出血、繼發性青光眼發生率分別為5%、10%、5%，常規組分別為27%、39%、29%，早期組均顯著低于常規組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。兩組患者視網膜剝離復位率差異無統計學意義(P>0.05)，而早期組患者TPVR發生率低于常規組，但是差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

3.1開放性外傷的特點及治療方式 開放性外傷是導致眼部發生單盲的主要原因。該病具有以下特點：(1)發病較急，發病前患者大多無思想準備，突然的外傷會給其心理和生理造成嚴重打擊[5]；(2)病情較為復雜，該病可從鈍挫傷上升至眼球穿透傷和破裂傷，從單純的眼前段損傷發展至較為嚴重的后段損傷，從而致盲，還可破壞玻璃體，發生視網膜剝離甚至出現眼部視神經損傷[6]。因此，該病患者應選擇最佳的手術方式和手術時機來挽救視力。發生開放性眼外傷時，在Ⅰ期進行及時和規范的清創縫合十分必要，而在Ⅱ期最為常用的方法是微創玻璃體切除術，可起到復位視網膜、封閉視網膜裂孔和有效恢復屈光介質透明度等作用。有些學者發現，該術式的成功與否與手術時機的選擇密切相關[7-8]。

3.2不同治療時機的選擇對開放性眼外傷合并視網膜脫離患者臨床療效的影響 開放性眼外傷因常伴有眼后段損傷，治療難度較大，在伴有視網膜脫離時往往會導致患者視力嚴重損傷和眼球喪失[9]。目前對于微創玻璃體切除術的時機選擇爭論較大。有研究指出，在眼外傷發生后的1～2wk是在排除感染性眼內炎和眼內異物情況下的最佳手術時間。該時期行玻璃體切除術能夠在術中纖維增殖形成前進行，從而減少術中出血等不良反應[10-11]。然而在本次研究中發現，合并視網膜脫離的眼外傷患者在早期(<7d內)手術過程中的臨床治愈率和視力提高率顯著高于常規組(7～14d)，這一結果同封康等[12]的研究結果相符。病理學者研究指出，在眼外傷后的幾個小時內，玻璃體腔就會出現成纖維細胞活動，理論上越早清除炎性介質和炎性細胞越能更好地預防并發癥的發生[12]。本次研究結果與該理論相一致，早期組并發癥發生率顯著低于常規組。

3.3開放性眼外傷性玻璃體切除術對于視網膜復位和抑制TPVR發生的意義 本次研究對象均是開放性眼外傷合并視網膜剝離患者，開放性眼外傷造成視網膜的脫離后，視網膜色素上皮細胞(RPE)發生脫離并進入玻璃體，不但自身發生變化，同時能夠引起神經膠質細胞、成纖維細胞在玻璃體內增生，進而引起TPVR的發生[13]。TPVR的發生可增加視網膜復位的難度，還可對開放性眼外傷患者造成永久的傷害。與不伴有視網膜脫離的患者相比，發生視網膜脫離患者TPVR進展更快[14]。有研究指出，在發生眼外傷的第1d TPVR就已發生，而且其增殖過程與視網膜下RPE細胞數量具有明顯的正相關，而視網膜脫離增加了玻璃體內RPE細胞的數量[15]。因此對于伴有視網膜脫離的眼外傷患者，進行早期手術對抑制TPVR發生和加快視網膜復位具有積極的意義。本次研究也發現，早期組患者的TPVR發生率低于常規組。

綜上所述，對于開放性眼外傷合并視網膜脫離患者，早期行玻璃體切除術的預后效果更佳，在提高視網膜復位率和降低TPVR的發生上更有意義，在眼部情況和身體一般狀況符合手術條件的情況下，應當盡早進行玻璃體切除術。