經腹超聲測量瘢痕子宮下段全層厚度預測不完全性子宮破裂的臨床價值

蔣朝霞 梁 勇 王雙燕 陳勇輝

(廣東省惠州市博羅縣人民醫院1 超聲科，2 婦產科，惠州市 516100，電子郵箱：1050966799@qq.com)

不完全性子宮破裂(incomplete uterine rupture，IUR)是指僅有子宮肌層斷裂，斷裂處尚有漿膜或羊膜覆蓋，子宮與腹腔不相通。IUR在臨產前即可出現，在分娩時由于子宮的強烈收縮則可進展為子宮破裂，對產婦及胎兒的生命均造成極大的危害。若產前診斷為IUR則不應進行陰道試產，以免子宮破裂發生。如何在產前及時發現IUR是臨床工作中亟待解決的問題。有研究結果顯示，超聲測量子宮下段全層厚度預測子宮破裂具有較高的敏感性及特異性[1]，但是鮮見有關超聲預測IUR的研究。本研究探討經腹超聲測量子宮下段全層厚度預測IUR的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年3月在我院124例擇期行剖宮產的瘢痕子宮孕婦的臨床資料。納入標準：所有孕婦均至少有1次剖宮產史；均為單胎妊娠。排除標準：多胎妊娠、先天性子宮畸形以及其他的子宮手術史者。根據術中所見，124例孕婦中，有12例發生IUR(研究組)，112例子宮下段無異常(對照組)。兩組孕婦年齡、孕周、產次以及新生兒出生體重差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究由本院醫學倫理委員會審核并批準，檢查前均取得受檢者的知情同意。

表1 兩組孕婦一般資料對比(x±s)

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集孕婦的年齡、孕周、產次、兩次剖宮產的間隔時間以及新生兒出生體重。

1.2.2 超聲檢查：采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。檢查前1 h排空膀胱，并于檢查前5 min內飲用300 mL水，適當充盈膀胱[2]。將探頭垂直置于下腹部，于放大圖像的狀態下測量子宮下段最薄處的全層厚度(絨毛膜與膀胱壁之間的距離)，共測量3次，記錄最小值并儲存圖像。測量過程中如出現子宮收縮則停止測量，待子宮舒張后再測量。

1.3 IUR的定義 剖宮產術中見子宮肌層裂開，伴或不伴羊膜囊外凸，直視下可見胎發及羊水[3]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用MedCalc 15.2.2軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線并計算曲線下面積。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦兩次剖宮產間隔時間、子宮下段全層厚度比較 研究組兩次剖宮產間隔時間為(28.33±5.57)個月，子宮下段全層厚度為(2.91±0.60)mm；對照組分別為(33.38±6.74)個月，(4.74±0.90)mm。研究組兩次剖宮產間隔時間短于對照組(t=2.504，P=0.014)，子宮下段全層厚度薄于對照組(t=6.888，P<0.001)。

2.2 經腹超聲測量子宮下段全層厚度預測IUR的價值 經腹超聲測量子宮下段全層厚度預測IUR的ROC曲線下面積為0.951(95%CI：0.897，0.982；P<0.001)。以子宮下段全層厚度≤3.2 mm為預測IUR的最佳閾值，此時的靈敏度和特異度分別為83.33%和97.32%。見圖1。

圖1 子宮下段全層厚度預測IUR的ROC曲線

3 討 論

子宮下段由絨毛膜、蛻膜層、肌層以及臟腹膜反折組成。剖宮產可引起子宮下段修復不良，組織脆性增大。瘢痕子宮患者再次妊娠后，隨著孕周的增加宮腔內壓力不斷上升，加上孕晚期胎頭下降對子宮下段的擠壓，子宮瘢痕厚度明顯變薄，如果子宮下段全層厚度進一步變薄，則會引起瘢痕處肌層變薄。IUR常見于手術造成的瘢痕處，如剖宮產、子宮肌瘤剔除術、人工流產刮宮術等，其中剖宮產是引起IUR最常見的原因[4]。

在我國，剖宮產率高達36%～50%，其中一個重要的原因是孕婦及家屬具有很強的再次剖宮產意愿[5]。有研究結果顯示，瘢痕子宮孕婦進行二次或多次剖宮產可增加各種術中不良事件以及術后并發癥的發生率[6]。因此，有學者提出瘢痕子宮孕婦其子宮下段全層厚度足夠的情況下，應盡量鼓勵其經陰道分娩[7]。但瘢痕子宮患者再次妊娠時，孕婦若經陰道分娩前出現子宮肌層斷裂，即存在IUR，則會增加產婦發生子宮破裂的風險。因此，嚴格掌握陰道試產的適應證，并在經陰道試產前發現IUR而終止陰道試產采取剖宮產，是預防產婦發生子宮破裂的重要舉措[8]。

本研究中，有2例產婦子宮下段全層厚度分別為3.8 mm和4.3 mm，但術中發現存在子宮肌層裂開，為IUR；而另2例產婦子宮下段全層厚度均為2.8 mm，但是術中卻未發現子宮肌層裂開。這提示子宮下段全層厚度僅是預測子宮肌層裂開的一項重要指標，其他因素如子宮下段彈性降低以及前后兩次剖宮產時間間隔過短亦是子宮肌層裂開的影響因素[14-15]。本研究中研究組的剖宮產間隔時間短于對照組(P<0.05)，提示兩次剖宮產時間間隔過短，子宮下段未能完全修復，容易出現子宮肌層裂開，發生IUR。

綜上所述，經腹超聲測量子宮下段全層厚度對預測IUR具有較高臨床價值，瘢痕子宮產婦孕晚期子宮下段全層厚度≤3.2 mm發生IUR的可能性較大，此類患者不應進行經陰道試產，以免發生子宮破裂。