經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓防治體系的構(gòu)建與應(yīng)用▲

李明霞 向秋芬 符 琰 楊艷萌 李俊英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心，成都市 610041，電子郵箱：582270544@qq.com)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)因具有置管方法簡單、安全、留置時(shí)間長、適用于靜脈營養(yǎng)支持和化療等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但作為一項(xiàng)侵入性的護(hù)理操作，PICC可引起諸多并發(fā)癥，其中PICC相關(guān)性靜脈血栓是最嚴(yán)重也是最難處理的并發(fā)癥[3]。《2016年美國INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出應(yīng)對導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。目前針對PICC相關(guān)性靜脈血栓的防治措施主要有集束化管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理模式[4-7]，但未形成標(biāo)準(zhǔn)化的防治管理體系，且國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未將導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估納入日常的護(hù)理評估、質(zhì)量控制中，對靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行分級(jí)管理。PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系基于疾病三級(jí)預(yù)防的理論框架，創(chuàng)新性提出以患者為中心，由主管醫(yī)生、PICC專科護(hù)士、臨床護(hù)士、患者及家屬全員參與，對PICC置管患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行常規(guī)評估、動(dòng)態(tài)評估、量化評估、全面評估，實(shí)施分級(jí)管理、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)助。我院自2017年起構(gòu)建該體系并應(yīng)用于臨床，并取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系的構(gòu)建

1.1 組織構(gòu)架 構(gòu)建醫(yī)院層面-科室層面-專業(yè)層面的三級(jí)管理組織構(gòu)架。醫(yī)院層面：由醫(yī)教部、護(hù)理部牽頭，科室主任、護(hù)士長組成防控領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多學(xué)科診療機(jī)制、綠色通道，包括腫瘤科、呼吸內(nèi)科、放射科、超聲科、血管外科。科室層面：由護(hù)士長為主導(dǎo)，成立由護(hù)士長、科主任、醫(yī)療組長、護(hù)理組長組成的醫(yī)護(hù)一體化PICC相關(guān)性靜脈血栓防控小組。專業(yè)層面：以PICC專科護(hù)士為主導(dǎo)，由PICC專科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生成立醫(yī)護(hù)一體化靜脈血管通路專業(yè)化小組。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化評估與處理流程 在臨床現(xiàn)有的常規(guī)預(yù)防措施(健康宣教-觀察-記錄)的基礎(chǔ)上，制定七步標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程，具體為：一評估、二標(biāo)識(shí)、三告知、四落實(shí)、五觀察、六記錄、七隨訪，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)告訴、防控措施落實(shí)。見圖1。(1)評估：責(zé)任護(hù)士采用Caprini量表[8-10]對所有PICC置管患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)、量化、全面評估，即患者入院24 h及置管后24 h內(nèi)評估、出院前評估，根據(jù)患者病情變化、治療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評估。(2)標(biāo)識(shí)：責(zé)任護(hù)士在Caprini靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果為高危及以上患者的床頭牌上懸掛“靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)”的白底紅字標(biāo)識(shí)卡，在患者腕帶上粘貼“靜脈血栓”的圓形標(biāo)識(shí)。(3)告知：責(zé)任護(hù)士/PICC專科護(hù)士告知醫(yī)療組長、護(hù)理組長、患者及家屬Caprini靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，給患者及家屬講解PICC相關(guān)性靜脈血栓的危害及預(yù)防措施。對低、中危患者進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防的健康教育，采取物理方法預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓。對高危、極高危的患者除了采用健康教育及物理預(yù)防外，經(jīng)醫(yī)生評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)后確定是否采用抗凝藥物進(jìn)行藥物預(yù)防。(4)落實(shí)：責(zé)任護(hù)士/PICC專科護(hù)士督促或幫助患者落實(shí)預(yù)防措施，檢查措施是否到位以及患者對健康教育內(nèi)容的知曉情況。(5)觀察：責(zé)任護(hù)士/PICC專科護(hù)士每日密切觀察患者置管側(cè)手臂、PICC穿刺局部有無發(fā)紅、腫脹、疼痛不適、出血風(fēng)險(xiǎn)等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓癥狀及出血傾向并及時(shí)處理。(6)記錄：責(zé)任護(hù)士記錄Caprini靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、臨床癥狀與體征、健康教育的內(nèi)容、預(yù)防措施的落實(shí)情況。(7)隨訪：護(hù)士對發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的出院患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪時(shí)間為出院后1周以內(nèi)，以后1～2周隨訪1次，持續(xù)隨訪3月。隨訪內(nèi)容主要為患者置管側(cè)手臂腫脹、疼痛等癥狀轉(zhuǎn)歸情況、口服抗凝藥物依從性、導(dǎo)管維護(hù)情況以及心理狀態(tài)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)。

圖1 PICC相關(guān)性靜脈血栓評估與處理流程

1.3 基于循證護(hù)理的靜脈血栓防控措施 靜脈血管通路專業(yè)化小組遵循循證護(hù)理理念，查詢相關(guān)文獻(xiàn)[11-15]，借鑒成功的護(hù)理方法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索和實(shí)踐，根據(jù)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果進(jìn)行藥物或非藥物的預(yù)防。

1.3.1 非藥物預(yù)防：落實(shí)預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的“四駕馬車”，即盡早熱敷、早期活動(dòng)、足量飲水和心理指導(dǎo)。(1)盡早熱敷。置管后第2天開始熱敷置管側(cè)上臂，3次/d，20～30 min/次(即“323”原則)，持續(xù)1～2周[11]。(2)早期活動(dòng)。指導(dǎo)患者在病房做血栓預(yù)防操，使用專業(yè)握力球做握拳運(yùn)動(dòng)[14]，3次/d，20～30個(gè)/次[15](即“323”原則)；進(jìn)行手背、足背屈伸運(yùn)動(dòng)，3次/d，20～30個(gè)/次(即“323”原則)[16-17]；均持續(xù)1～2周。將上述血栓預(yù)防操拍成視頻，每天在病房循環(huán)播放以提高患者依從性。(3)足量飲水。PICC置管后，在病情允許情況下，每天飲水2 000～2 500 mL，避免血液黏滯狀態(tài)[18]，降低靜脈血栓的發(fā)生率。(4)心理指導(dǎo)。常規(guī)評估置管患者心理狀態(tài)，心理治療師對緊張焦慮患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免患者及家屬因過于緊張而不敢活動(dòng)置管的肢體，增加靜脈血栓的發(fā)生率[19-20]。

1.3.2 藥物預(yù)防：關(guān)于是否需要常規(guī)使用藥物預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓尚無定論，目前國內(nèi)外指南并未推薦中心靜脈置管的腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性抗凝治療[16，21]。但是，對高危風(fēng)險(xiǎn)患者，由醫(yī)生評估患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)后，給予個(gè)體化的預(yù)防性藥物抗凝治療，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者有無出血癥狀體征。對于有爭議、疑難、特殊病例，組織相關(guān)專科進(jìn)行會(huì)診，共同確定是否采用預(yù)防性藥物抗凝治療。

1.4 靜脈血栓及出血的處理 發(fā)生靜脈血栓的患者接受抗凝藥物治療[5]，每周門診隨訪或1～2周電話隨訪，至少隨訪3個(gè)月；定期監(jiān)測患者凝血功能，觀察患者有無出血傾向，并采用彩色多普勒超聲檢查抗凝效果，必要時(shí)請血管外科會(huì)診。對疑似肺栓塞的患者，應(yīng)立即請呼吸內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)入應(yīng)急綠色通道，進(jìn)行積極治療。

2 結(jié) 果

2016年、2017年P(guān)ICC置管情況見表1。2016年全年共行PICC 2 653例，有46例(1.73%)患者發(fā)生有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓；2017年全年共行PICC 2 790例，共有33例(1.18%)患者發(fā)生有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓。2016年與2017年的有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.887，P=0.089)。

表1 2016、2017年P(guān)ICC置管情況(n)

3 討 論

醫(yī)護(hù)人員通過評估PICC置管患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓高危人群，積極采取護(hù)理措施預(yù)防，加強(qiáng)置管患者的健康教育，在一定程度上降低了導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系應(yīng)用前后有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能是我院腫瘤中心PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率較低，還有可能是基于疾病原因(考慮到出血風(fēng)險(xiǎn))，對血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者未使用抗凝藥物預(yù)防血栓，未能使血栓發(fā)生率降低，只能通過流程規(guī)范、模式構(gòu)建等進(jìn)一步優(yōu)化，最大限度減少靜脈血栓發(fā)生率。但值得肯定的是，PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系建立了一套切實(shí)可行的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制及防控方案，提升了醫(yī)務(wù)人員對PICC相關(guān)性靜脈血栓的防治意識(shí)，為導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓管理提供了全新的理念和方法，有利于降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 遵循以患者為中心的原則 PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系的實(shí)施體現(xiàn)了以患者為中心的原則。(1)置管前充分評估：以靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為核心，同時(shí)評估患者的基礎(chǔ)病情、血液指標(biāo)、血管條件、心理狀況、出院后是否能定期維護(hù)等情況。(2)宣教方式：結(jié)合患者文化程度、理解程度選擇合適的宣教方式，進(jìn)行集體宣教，一對一指導(dǎo)，促使患者主動(dòng)參與血栓防治工作。(3)置管后動(dòng)態(tài)評估：對患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施落實(shí)情況以及疾病發(fā)展、心理、社會(huì)等狀況，隨訪至治療結(jié)束，完成PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓患者的全程管理。

3.2 遵循以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的護(hù)理理念 既往的PICC相關(guān)性靜脈血栓預(yù)防措施多種多樣，PICC專科護(hù)士和責(zé)任護(hù)士常根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對置管患者進(jìn)行護(hù)理，而這些措施的科學(xué)性尚需要臨床證實(shí)。循證護(hù)理鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，并尋求科學(xué)的解決方案，改變以經(jīng)驗(yàn)為主的護(hù)理方式。靜脈血管通路專業(yè)化小組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，查詢相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒成功的護(hù)理方法，形成了預(yù)防靜脈血栓的“四駕馬車”。

3.3 實(shí)施多途徑的防控舉措 科室管理小組成員定期、不定期對靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估及措施的落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。充分利用醫(yī)院信息化平臺(tái)[22]，將Caprini量表、PICC健康教育評價(jià)表整合到醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目勾選，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算分值并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)自動(dòng)預(yù)警。針對發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的患者，科室在當(dāng)月內(nèi)組織一次魚骨圖及根因分析，對特殊病例進(jìn)行護(hù)理查房，不斷改進(jìn)根因分析和護(hù)理查房中發(fā)現(xiàn)的問題。

PICC置管為目前唯一授權(quán)于護(hù)理人員執(zhí)行的中心靜脈置管操作[23-24]，護(hù)士在導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防中處于核心地位，在靜脈血管通路管理中起主導(dǎo)作用。我院腫瘤中心設(shè)置了專職的PICC專科護(hù)士崗位，建立PICC相關(guān)性靜脈血栓防控小組。

綜上所述，PICC相關(guān)性靜脈血栓防治管理體系的構(gòu)建，切實(shí)可行的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制、科學(xué)有效的血栓防控方案，對促進(jìn)PICC相關(guān)性靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升靜脈治療專科護(hù)理水平，降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率提供支持，具有一定臨床價(jià)值。但本研究仍存在一定的不足之處，本研究為前后對照實(shí)驗(yàn)，研究結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏差； Caprini量表不是PICC相關(guān)性靜脈血栓專用量表，敏感性及可靠性有待進(jìn)一步研究；本研究未統(tǒng)計(jì)無癥狀相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率等。望在今后的研究中不斷改進(jìn)。