住院醫師規范化培訓分層遞進的理解和探索

周汝云 潘賽英 艾文 梁靜

[摘? ? ? ? ? ?要]? 國家對住院醫師規范化培訓分層遞進培訓的要求日益提高，如何在工作中實踐分層遞進的理念是目前的主要問題。華中科技大學協和深圳醫院提出了自己的理解和探索方案，首先明確住院醫師規范化培訓基地辦公室、專業基地、亞專業基地各級部門的分工和職責，其次在入院教育、輪轉培訓計劃、臨床培訓、教學活動、考核等各個環節探索分層遞進的具體措施，總結了一些經驗，希望為住院醫師實施分層遞進培訓工作的開展提供參考。

[關? ? 鍵? ?詞]? 住院醫師;規范化培訓;分層;遞進

[中圖分類號]? C975? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）14-0234-03

我國住院醫師規范化培訓工作經過多年的實踐和改進，已取得了有目共睹的成績，但仍需持續改進，尤其是近年來提出的分層遞進模式被大家廣泛關注。2019年頒發的《住院醫師規范化培訓評估指標-培訓基地》的評估標準中有三條涉及分層遞進培訓，其中一條指標要求在培訓計劃中體現（1.3.3管理情況），兩條核心指標體現了住培分層遞進培養的理念（2.2.3輪轉管理，2.2.4考核管理）。

目前，對住院醫師規范化培訓分層遞進模式的理解和實踐，各家住培基地尚有不同的認識和看法，甚至專家意見也不完全一致。我國有多家基地在探索各種培訓模式[1-3]，如溫州醫科大學附屬第二醫院在兒科住院醫師規范化培訓推行“分層漸進、螺旋上升、定崗負責、強化督導”的溫州模式，將輪轉時間在3年內進行分配，部分科室反復輪轉，并給予不同級別的培訓和考核[4];北京協和醫院在內科系統推行的“在病房輪轉式開展病房分層培養小組”模式，通過建立分層培養小組、確立組長、各崗位職責及角色轉化等措施，為住院醫師提供更全面、更立體化的培訓，住培醫師的個人能力均得到進一步提升[1]。美國住院醫師規范化培訓從1889年建立至今，已有100多年的歷史，美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）強調各基地對住院醫師實行漸進式培訓模式，對不同年資的住院醫師有不同的要求，并要求高年資住院醫師帶教低年資住院醫師，畢業時即獨立行醫;也要求住院醫師進入輪轉科室后，帶教老師對其進行評估，作為出科考核的基本內容[5]。美國密歇根大學探索了住培醫師和代教老師漸進式理論和技能訓練，從最初的新手過渡到第一助手，并最終成為完全獨立的外科醫生畢業，在互動中強調分層漸進的教育，獲得了肯定[6]。這些措施都體現了一定的靈活性和有效性，給我們提供了很好的學習模式。但如何在基地、各專業基地、各亞專業基地實踐分層遞進的培養理念，尚還缺乏分工明確、實踐可行的方法。我院從2018年開始實踐分層遞進培訓的工作以來，經過研究政策、同行交流、查閱文獻等學習途徑，結合醫院具體實際情況，進行實踐探索，制定了明確基地各層級培訓的具體分工計劃，落實到培訓各個環節的方案，對不同階段住培醫師實施有針對性的培養，培訓質量取得了一定提升。現就我院具體探索實踐與大家分享，希望能為住院醫師規范化培訓分層遞進模式的實踐提供參考。

一、組織培訓、統一理解

我院剛開始推行住院醫師規范化培訓分層遞進培養理念時，由于理解不到位，普遍認為按培訓要求做即可，有部分專業基地在輪轉計劃中體現出難易層次不一樣，但大多專業基地很難做到。我們在教學督導中，通過訪談帶教老師和住培醫師、檢查教學資料發現很多專業基地存在問題，主要表現在政策理解認識不到位、工作計劃不明確、實踐過程未落到細節。為此，我院先后召開了三次基地層面的專項培訓會議，統一理解政策，明確界定工作職責，部署可實施的具體措施，強化理念，探索適用各專業基地參考的方案。

（一）充分理解分層遞進的概念和意義

分層遞進是指根據培養對象的不同培訓年限和能力素質要求，設置并實施遞進上升、符合崗位勝任的階段性培訓目標，以達到培養獨立規范地承擔相關專業常見病、多發病診療工作的合格臨床醫師的總目標。具體細化就是指針對不同年級和不同專業學員，培養目標的不同，體現在培養內容、方式、要求、考核等具體措施不同。達到有針對性培養，讓住培醫師有壓力，老師有目標。

（二）明確各階段的培訓任務和目標（本專業住培醫師）

首先要清楚每一階段（以年限劃分）培訓的總體目標，第一階段（第一年）培訓目標是對本專業基本理論及基本技能的掌握，無論住培醫師輪轉到哪個科室，都應圍繞基本理論和技能方面的知識開展培訓。第二階段（第二年）培訓目標是臨床思維能力的建立，培訓住培醫師運用所學的基本理論和技能對常見疾病做出診斷和治療的能力。第三階段（第三年）培訓的目標是對住培醫師對本專業的常見病、多發病及疑難病獨立診治能力的培訓，強調獨立診治能力。圍繞以上目標，將具體工作細化到不同部門，承擔不同職責，逐項具體落實。

二、職責分明，各司其職

（一）住院醫師規范化培訓基地

1.培訓基地組織培訓，統一認識，明確分工，督導考評

培訓基地住院醫師規范化培訓辦公室（住培辦）通過專業基地主任會議及院級師資培訓班，分別針對專業基地的管理層和所有帶教老師進行專項培訓，對帶教過程中每一步如何體現和實施分層遞進統一了認識。同時，對分層遞進教學培訓過程中各級部門和人員的分工和職責做出明確的界定，各級人員各司其職，分工合作。在醫院新出臺的教學績效考評中，分層遞進培訓的實施情況作為專業基地、帶教老師等的考評內容之一。

2.統籌規劃分層遞進的培養要求

住培辦負責審核各專業基地輪轉計劃的規范性、可行性，并統籌全院跨專業之間的協調工作，確保滿足各專業基地及亞專業基地臨床工作正常運行的同時，使住培醫師完成培訓要求的病例、病種數得到充分培訓及知識、經驗的積累，避免學員扎堆等情況[7]，并督導輪轉計劃的落實。

3.制定分層遞進技能培訓課程

第一階段要求完成診斷學基本操作技能、國家執業醫師資格考試相關的24項基本技能、輔助檢查判識訓練;第二階段要求以臨床思維培訓為目標，統籌開展各專業的綜合模擬課程，如麻醉科開展的麻醉危急處理情景模擬課程;第三階段協助各專業基地開展專科技能培訓的課程，統籌安排結業考核的相關技能。

4.入基地教育

入基地教育非常重要，住院醫師要充分了解培訓三年基地的總體要求、培訓方法、管理模式，灌輸分層遞進培養的理念，提出不同年級的任務要求，培訓的內容包括醫院情況、職業道德、公共理論、培養計劃與要求、人際溝通與團隊合作、臨床基本知識和基本技能訓練與考核等。

5.英語培訓

醫院強調綜合能力培養，院級層面給予定制化英語培訓。第一階段以公共英語和專業基礎英語能力培訓為主，擴充專業英文詞匯;第二階段為專業英語能力培訓，提高英語口語水平及溝通能力，增強專業外文文獻閱讀能力;第三階段為英語聽、說、讀、寫綜合應用能力的培訓，住培醫師進行英語文獻分享、英語論文的撰寫、外籍患者的接診交流。同時，我們也制定了以英語測試成績初級、高級班，給予不同級別的英語培訓和要求，住培醫師的英語水平有了明顯提高[8]。

（二）專業基地

1.制定本專業基地分層遞進輪轉計劃

專業基地依據輪轉情況大致分為三類：第一類為輪轉科室集中在本專業基地為主，分層遞進輪轉計劃容易實現，譬如超聲醫學科在本專業基地輪轉22個月、放射科在本專業基地輪轉30個月、口腔全科在本專業基地輪轉33個月，可以根據本專業的特點，分析難易程度，由易到難安排輪轉計劃。第二類為亞專業基地相對較少的專業基地，分層遞進培養計劃較困難，如婦產科，本專業基地內的輪轉要求循環反復進行，各亞專業基地分段培養的計劃，如在每個階段都要求輪轉婦科病房、產科病房、門診及計劃生育，在保障完成輪轉科室培訓內容要求時，重點是培訓難易程度的遞增和住培醫師綜合能力逐漸培養，來實現分層遞進的培訓要求。第三類為亞專業基地很多的專業基地，如內外專業基地，這類專業基地極難在輪轉計劃中實現分層遞進，每個亞專業基地都有病種和技能的難易度不同，較難在輪轉計劃中實踐分層遞進培養，就盡量在具體培訓要求和考核上體現分層遞進的理念。

2.入專業基地教育

重點介紹本專業基地總體情況、每一階段的培養目標、計劃和任務分工、每一階段不同的考核原則，使不同階段的住培醫師在進入專業基地時即明確自己的定位和要求。

3.制定專業基地的公共課程

分級安排本專業的專業公共理論課，第一階段以鞏固學員的理論知識為主，如放射專業，安排解剖學課程;第二階段以開展典型病例討論為主;第三階段開展疾病的治療進展和新指南解析等。分級安排本專業的技能課程：第一階段為醫院統一的基礎技能課;第二階段為臨床思維培訓的綜合模擬課;第三階段為本專業專科技能。

4.年度考核

專業基地制定不同層級的年度考試題（制定出題的方式原則，建立基本題庫），第一階段以臨床基礎理論，判識題、問答題、輪轉科室內容為主;第二階段增加綜合簡單案例，以輪轉科室為主，增強醫患溝通能力;第三階段處理本專業復雜的疑難病例，體現較高水平的臨床思維能力和醫患溝通能力，參考結業考核的要求。

（三）亞專業基地

1.入科教育

要求各亞專業基地制定分級入科的教育方案，尤其是明確分工、學習任務及考核的要求，讓不同年級的住培醫師清楚自己在本亞專業基地的學習任務和考核標準，激發住培醫師的自我管理能力。如任務要求：第一階段住培醫師主要是熟悉診療工作流程，熟悉自己分管的病人情況，熟知病歷書寫規范及相關的醫療制度，掌握病例書寫、體格檢查、基本化驗和檢查的判識，并與帶教老師一起值班，負責交班。第二階段在帶教老師的指導下，獨立完成分管病人的管理，取得執業醫師證并通過科室能力測試后，獨立完成一線值班，負責病例討論PPT制作、匯報病例、參與會診、參與帶教第一年級的住培醫師和實習生。第三階段要求能夠獨立一線值班[9]，參與本專業門診工作[9]，參與急診，單獨會診簡單病例等，主持分享病例和國內外本專業診治指南及新進展，參與低年級住培醫師和實習生的代教活動，撰寫綜述，考核符合要求的擔任住院總[10-11]。

2.出科考核

出科考核內容在完成培訓指標要求的基礎上作相應調整，形式按要求為理論和技能考核。第一階段專業基礎為主，參考執業醫師資格考試的內容設計;第二階段增加病例討論題，考查其臨床思維和診治能力，但以單一病種為主;第三階段重點考查綜合處理本專業疑難疾病的能力，增加復雜病例分析題。

3.教學活動

培訓要求的教學查房、小講課、病例討論等教學活動，在實際工作中，尤其是在輪轉科室層面，很難針對不同年級的住培醫師單獨開展，教學活動中體現分層遞進的理念尤為重要，我們重點放在對住培醫師不同層次的要求來體現。如教學查房：第一階段的查房重點是掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、基本判識、病歷書寫等基本知識、理論和技能，結合患者病情，展開學習以上方面知識。第二階段的查房重點是培養住培醫師臨床診治能力，結合患者的實際情況啟發其對病例診斷和治療的臨床思維能力，鍛煉對疑難重危癥的識別能力。第三階段查房重點是培養疑難重危病人的診治能力，圍繞患者診治情況的最近治療進展展開思維。這樣有針對性的培養，讓不同階段的住培醫師感到壓力和動力，促使他們不斷學習，提高臨床診治能力。

三、非本專業住培醫師分層遞進培訓

對非本專業的住培醫師輪轉到的專業基地和亞專業基地實施分層遞進要求則相對淡化，培訓目的是完成國家大綱要求，對相關專業的臨床醫學基礎理論和基本知識的掌握，在程度上參照本專業第一階段的要求，在內容上根據相關專業的培訓目標和內容要求實施，達到培訓目的即可。

總之，我院在開展分級實施，分層遞進住院醫師規范化培養的2年多以來，建立了分層遞進培訓的理念，各級相關科室明確分工、落實到每個培訓環節，循序漸進逐步提高住培醫師的臨床綜合能力，從簡到繁、從易到難，有要求、有壓力，最終培養臨床基本功扎實、崗位勝任力強、持續學習、能獨立從事本專業臨床工作的住培醫師。基地對專業基地督導時，通過參加教學活動，對教學主任和帶教老師訪談，能反映出對住培醫師實施分層遞進培養的理念得以落實，我們倍感欣慰。但這項工作在具體實施過程中，理念一致但方法可以多樣，希望共同關注，把這項工作進一步推進。

參考文獻：

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編輯 馬燕萍