雙心室起搏治療充血性心力衰竭療效分析

陳建濤

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 焦作454001）

充血性心力衰竭是心內(nèi)科常見疾病，也是導(dǎo)致器質(zhì)性心臟病患者死亡的重要原因，5 年生存率＜50%[1]。心臟移植是治療充血性心力衰竭的有效方式，但由于供體有限，術(shù)后抗排異醫(yī)療花費(fèi)巨大，難以廣泛應(yīng)用。臨床通常以擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿劑等藥物治療，增強(qiáng)心臟收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，雖能緩解患者心衰癥狀，但無(wú)法顯著改善患者心功能，且預(yù)后較差[2]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，治療充血性心力衰竭已從藥物治療發(fā)展為雙心室起搏（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT）治療，通過CRT 實(shí)現(xiàn)充血性心力衰竭患者心臟再同步化，繼而改善心功能，提高生存質(zhì)量[3]。本研究回顧性分析我院7 例行CRT 治療的充血性心力衰竭患者資料，分析治療效果，以期為臨床提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2018 年6 月我院收治的7 例充血性心力衰竭患者為研究對(duì)象，男4 例、女3 例，年齡40～76 歲、平均年齡（57.89±8.87）歲，體質(zhì)量50～62 kg、平均體質(zhì)量（55.92±2.88）kg，心功能Ⅲ級(jí)2 例、Ⅳ級(jí)5 例，心電圖提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2 例、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5 例，缺血性心肌病4 例、擴(kuò)張型心肌病3 例。所有患者因心力衰竭入院治療，且服用β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3 個(gè)月后效果不佳，采取CRT 治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）符合心力衰竭診斷：心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）＞55 mm；（2）符合CRT 植入適應(yīng)證；（3）臨床資料完整；（4）患者知情本研究并自愿簽署知情同意書；（5）排除凝血功能障礙者；（6）排除麻醉禁忌者；（7）排除惡性腫瘤或疑似病變者；（8）排除存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或患有精神疾病無(wú)法配合本研究者；（9）排除合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；（10）排除存在感染性疾病者。

1.3 治療方法 術(shù)前均常規(guī)行肝腎功能檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X 線攝片、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）等檢查；使用β-受體阻滯劑等心力衰竭藥物治療，備好除顫儀，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度等；均采用三腔起搏器治療，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，于左鎖骨中點(diǎn)外下方作手術(shù)切口，保持切口與鎖骨平行，分離皮下組織，形成皮囊袋，于左鎖骨下靜脈穿刺，在右心房置入1 根長(zhǎng)導(dǎo)絲、2 根普通導(dǎo)絲，于冠狀靜脈竇、右心房、右心室依次植入三腔起搏器電極；再放入冠狀靜脈竇電極之前，行冠狀靜脈竇造影，以了解其分支血管情況，并在其分支上固定St-Jude Medical 1056T 電極尖端，以造影結(jié)果與起搏器參數(shù)確定植入位置，測(cè)定閾值，心腔內(nèi)心電圖出現(xiàn)小A 波、大V 波，且為左心室圖形，然后置入右心房、右心室電極，后進(jìn)行心房、心室感知參數(shù)與起搏閾值測(cè)試，固定電極，連接三腔起搏器插孔與右心房電極導(dǎo)線、右心室電極導(dǎo)線及左心室導(dǎo)線，再在左胸皮下囊袋植入起搏器，逐層縫合皮膚，切口包扎加壓6 h。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用心臟彩超于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月觀察心功能指標(biāo)：LVEDd、E/A、LVEF、左房?jī)?nèi)徑（LAD）等。（2）觀察術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月患者心電圖指標(biāo)，包括QRS 寬波、P-R 間期等。（3）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月采用6MWT 評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力，6MWT 越長(zhǎng)，患者運(yùn)動(dòng)耐力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用描述，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月患者LVEDd、E/A、LVEF、LAD 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月患者LVEDd、E/A、LAD 低于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月患者LVEDd、E/A、LAD 低于術(shù)后3 個(gè)月，LVEF 高于術(shù)后3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)比較

表1 不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)比較

時(shí)間 n LVEDd（mm） E/A LVEF（%） LAD（mm）術(shù)前768.46±5.091.01±0.3424.13±1.8942.45±1.47術(shù)后3 個(gè)月762.27±2.811.68±0.4139.04±0.7135.19±0.73術(shù)后6 個(gè)月758.42±1.162.36±0.4547.48±0.8732.58±0.61 F 15.32819.680607.410110.068 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)心電圖指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月患者QRS 寬波、P-R 間期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月患者QRS 寬波、P-R 間期短于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)心電圖指標(biāo)比較

表2 不同時(shí)間點(diǎn)心電圖指標(biāo)比較

時(shí)間 n QRS 寬波（ms） P-R 間期（ms）術(shù)前7136.15±5.21189.36±9.02術(shù)后3 個(gè)月7116.01±6.74136.22±7.46術(shù)后6 個(gè)月7103.11±2.42131.87±6.03 F 74.244124.112 P＜0.001＜0.001

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)6MWT 比較 患者術(shù)前6MWT 為（192.32±14.13）m，術(shù)后3 個(gè)月6MWT 為（350.04±16.37）m，術(shù)后6 個(gè)月6MWT 為（425.25±19.76）m。各時(shí)間點(diǎn)6MWT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=345.837，P＜0.001）。

3 討論

充血性心力衰竭患者常出現(xiàn)呼吸困難、機(jī)體乏力、咳血、心慌等癥狀，臨床藥物治療充血性心力衰竭效果不佳，患者生存率低，而近年CRT 治療充血性心力衰竭，表現(xiàn)出良好的治療效果[4]。

雙心室同步、心房心室同步是保證心臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，而充血性心力衰竭由于心腔內(nèi)壓力增高、心肌疾病等造成心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，但左心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)受影響少（保持正常的左心房激動(dòng)），當(dāng)左心房開始收縮，左心室卻由于傳導(dǎo)延遲而未舒張，可致左心室充盈時(shí)間縮短，多普勒超聲檢查E、A 峰融合。此外，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲使左心室等收縮時(shí)間延長(zhǎng)，二尖瓣反流加重[5]。CRT 治療充血性心力衰竭通過耦聯(lián)心臟電傳導(dǎo)與機(jī)械功能使左右心室同步收縮，糾正心室傳導(dǎo)延遲，進(jìn)而增加左心室充盈時(shí)間以減少二尖瓣反流，達(dá)到提高心排血量，提高心功能的治療效果[6]。張瑩等[7]研究顯示，慢性心力衰竭患者植入CRT/CRTD，術(shù)后治療效果顯著，心力衰竭癥狀明顯改善，心功能評(píng)級(jí)好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月患者LVEDd、E/A、LAD 低于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，QRS 寬波、P-R 間期短于術(shù)前，6MWD 長(zhǎng)于術(shù)前（P＜0.05），提示CRT治療充血性心力衰竭，能促進(jìn)患者心功能改善，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。分析CRT 改善充血性心力衰竭患者心功能的機(jī)制為：（1）減少二尖瓣反流；（2）維持房室同步起搏；（3）增加舒張期充盈時(shí)間；（4）增強(qiáng)心率以恢復(fù)生理性心率；（5）降低左心室容積、左心室舒張末壓。此外實(shí)施CRT 手術(shù)應(yīng)注意：（1）操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷冠狀靜脈竇，發(fā)生術(shù)中不良事件；（2）冠狀靜脈竇血管分支細(xì)，難以插入導(dǎo)線，起搏閾值高，會(huì)導(dǎo)致心室起搏失敗。綜上所述，CRT 治療充血性心力衰竭，能有效改善患者心功能，縮短心電圖QRS 寬波、P-R 間期時(shí)限，且能提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，值得臨床推廣。