鎖骨遠端鎖定鋼板對鎖骨遠端骨折患者肩關節功能恢復及預后的影響

何錦勇 段仕生 艾孜提艾力

（1 廣東省廣州市正骨醫院 廣州510045；2 新疆維吾爾自治區疏附縣人民醫院 疏附844100）

鎖骨骨折是較常見的一種肩關節骨折，在成人骨折中占2.6%～10.0%。而鎖骨遠端骨折在鎖骨骨折中約占10.0%，臨床通常采用Neer 分型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ、Ⅲ型為穩定型骨折，保守治療可治愈，但Ⅱ型屬于不穩定型骨折，伴隨喙鎖韌帶斷裂和明顯的骨折移位，保守治療效果差，多采用手術進行切開復位固定治療[1]。目前，治療鎖骨遠端骨折的常用方法包括喙鎖螺釘固定、鎖骨鉤鋼板、克氏針張力帶固定等。近年來，鎖骨遠端鎖定鋼板逐漸被應用于臨床，治療效果較好，但不同的固定治療方法臨床效果差異較大，各有利弊[2]。本研究選取68 例Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者分別施行常規鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端鎖定鋼板固定術，比較了兩種術式的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2018 年12 月收治的68 例Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組34 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡22～65 歲，平均年齡（42.15±6.85）歲；左側鎖骨骨折18 例，右側鎖骨骨折16 例。對照組男20 例，女14 例；年齡26～58 歲，平均年齡（41.69±7.01）歲；左側鎖骨骨折15 例，右側鎖骨骨折19 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經影像學和醫師臨床檢查診斷為Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折；具備隨訪條件；患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：存在手術禁忌證；存在溝通理解障礙；患有其他可影響本研究結果的嚴重疾病；依從性差或無法耐受相關手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 施行鎖骨鉤鋼板內固定術。具體操作如下：全麻，取平臥位，將骨折一側肩膀墊高，面向對側。沿著鎖骨表面，于遠端的1/3 位置向肩峰以弧形作一切口，暴露折斷端，清理骨折面殘留組織和骨頭碎塊，然后將鎖骨遠端表面一層肌肉組織、肩峰和肩鎖關節間的組織分離，手指深度插入檢查肩鎖關節后方的肩峰下部位并明確位置，鉤板鉤部面朝手指方向，并沿著肩鎖關節的后方邊緣插入肩峰下，使鉤板體部壓在骨折表面，進行斷端復位，并使用固定鉗將其暫時固定在鎖骨上，借助X 光機確認骨折端對位和鋼板位置，確認位置準確后，將其余螺釘擰入，進行固定，再次借助X 光機確認置入固定物的位置是否正確，確認無誤后，清理縫合。術后隨訪6個月。

1.3.2 觀察組 施行鎖骨遠端鎖定鋼板內固定術。具體操作如下：全麻，取平臥位，將骨折一側肩膀墊高，面向對側。在鎖骨遠端的1/2 位置朝肩鎖關節作橫向切口，暴露折斷端，清理骨折面殘留組織和骨頭碎塊，將肩峰端表面所覆蓋的肌肉和周圍軟組織分離至肩鎖關節。確認肩鎖關節囊的破損情況，若完好，可不顯露；若破損，徹底清理肩鎖關節腔并修復，縫合肩鎖韌帶。復位至滿意位置，將鎖骨遠端鎖定鋼板放在鎖骨遠端壓在骨折位置上方，不需預彎和塑形，經鋼板滑動孔將1 枚螺釘擰入暫時固定，借助X 光機確認鋼板和折斷端位置是否對合。經鋼板上鎖定孔在近端和遠端分別用3～4 枚螺釘固定。操作醫生活動患者肩關節，觀察折斷處的肩關節活動穩定性，再借助X 光機確認鋼板、螺釘的位置及骨折復位情況，確認無誤后，清理縫合。術后隨訪6 個月。

1.4 觀察指標 （1）術后肩關節功能恢復情況。采用Constant-Murley 肩關節功能評分表于術后3 個月、6 個月評估兩組患者的肩關節功能恢復情況，滿分100 分，其中疼痛15 分，日常生活活動20 分，主動活動范圍40 分，肌力評分（外展肌力）25 分，分數越高，肩關節功能恢復情況越好[3]。（2）術后并發癥。統計兩組術后肩峰撞擊、螺釘拔出、切口感染、內固定松動等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS23.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后Constant-Murley 肩關節功能評分比較 術后3 個月、6 個月，觀察組Constant-Murley肩關節功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后Constant-Murley 肩關節功能評分比較（分

表1 兩組術后Constant-Murley 肩關節功能評分比較（分

組別 n 疼痛 日常生活活動 主術動后活3動個范月圍 肌力 總分 疼痛 日常生活活動 主術動后活6動個范月圍 肌力 總分對照組3410.66±1.2514.08±1.1530.10±3.0118.28±1.1273.12±2.0112.05±1.3116.58±1.1933.02±3.1420.94±1.3382.59±1.84觀察組3410.87±1.5513.32±0.7429.87±3.1218.31±2.1772.37±3.3212.99±1.3417.23±1.1635.04±3.0521.58±1.3686.84±1.59 t 6.1966.320 P 0.0000.000

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 對照組出現肩峰撞擊2 例，并發癥發生率為5.88%；觀察組未出現肩峰撞擊，無其他術后并發癥，并發癥發生率為0.00%。兩組術后并發癥發生率相比較，差異無統計學意義（χ2=0.515，P=0.151）。

3 討論

鎖骨是對稱分布于頸部左右兩側，將機體上肢和軀體連接的唯一骨性結構，因其位置淺，在皮膚表面即可觸及，故易遭受損傷，多發中、外1/3 處骨折。Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折屬不穩定性骨折，生物力學結構較為復雜，因此，斷端移位較常見[4]，如喙鎖韌帶近側斷端斷裂與胸鎖乳突肌和斜方肌的牽扯作用導致的移位；遠端因承載上肢總量向下移位，還易因周圍肌肉收縮發生中軸移位，額狀面也可發生外旋移位，所以Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者必須經手術復位固定才能恢復。大量臨床研究證明，克氏針內固定、張力帶內固定等手術方式均易發生骨折移位，采用鋼板施行內固定治療逐漸成為了首選方法[5]。

本研究結果顯示，術后3 個月、6 個月，觀察組Constant-Murley 肩關節功能評分均明顯高于對照組，兩組均未發生螺釘拔出、切口感染、內固定松動等較嚴重的術后并發癥，僅對照組出現2 例肩峰撞擊，表明鎖骨遠端鎖定鋼板的治療效果明顯優于鎖骨鉤鋼板，可有效促進術后患者肩關節功能恢復，減少術后并發癥的發生。分析其原因在于鎖骨遠端鎖定鋼板的遠端膨大區可擰入多枚螺釘，將遠端的較多骨折塊進行固定，而近端的多孔鋼板體具有的滑動孔可使螺釘靈活置入，且鎖定鋼板更貼合鎖骨的解剖結構，術中不需完全露出肩鎖關節囊，可避免骨質吸收和肩峰撞擊，提升肩關節穩定性[6～7]。此外，鎖骨遠端鎖定鋼板對患者骨和骨膜未形成壓迫，可最大程度地保證折斷處的正常血液循環，促進骨折處及周圍組織愈合[8]。而鎖骨鉤鋼板與鎖骨解剖結構差別較大，若術中預彎未到位、鎖骨鉤鋼板大小型號未正確選擇，加之鉤部過長、鉤部放置偏前，可對鎖骨斷處周圍肌肉形成刺激，引發肩峰撞擊、固定失敗等不良后果，進而影響患者術后肩關節功能恢復[9]。同時，鎖骨鉤鋼板內固定術的遠端暴露缺陷，易造成鋼鉤被誤插入關節囊或斷端，影響關節活動功能。整體來看，影響鎖骨鉤鋼板內固定術治療效果的因素較多，且無法有效避免肩峰下關節間的摩擦碰撞，所以較易引發術后并發癥，與鎖定鋼板相比術后恢復效果較差。相關研究表明，鎖骨遠端鎖定鋼板不僅可促進肩關節功能恢復，與鎖骨鉤鋼板內固定術相比，其手術時間和切口長度較短、術中出血量較少，患者可進行早期鍛煉，并縮短了術后恢復時間，減少了對其日常生活的影響[10]。本研究兩組術后并發癥發生情況差異并不明顯，可能是因為本研究樣本容量過少，后期還需擴大樣本量，以提高研究結果的精確性。綜上所述，對鎖骨遠端骨折患者施行鎖骨遠端鎖定鋼板內固定術，可有效促進其肩關節功能恢復，預后較好，治療效果顯著。