關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術治療晚期創傷性踝關節炎療效分析

崔新華 邢雪姣 郭中帥 趙澤 周俊鋒 林棟

（河南省焦作市第二人民醫院骨一科 焦作454150）

創傷性踝關節炎屬于臨床常見疾病，多采用保守治療，但晚期創傷性踝關節炎需采用外科手術治療[1～2]。晚期創傷性踝關節臨床多采用開放性踝關節融合術治療，療效較為顯著，但具有較大創傷性，易導致關節退變，且術后并發癥較多，預后效果欠佳，該術式臨床應用具有局限性[3]。隨著微創技術發展，關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術逐漸被廣泛應用，具有創傷小、操作簡便、對周圍結構破壞小、預后效果較好等優勢[4]。由于我國關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術應用較晚，與開放性踝關節融合術比較，關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術具體效果如何還需進一步研究。本研究旨在探討關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術治療晚期創傷性踝關節炎患者的療效及安全性。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年1月收治的晚期創傷性踝關節炎患者44 例，依據手術方案不同分為微創組與開放組，各22 例。微創組男12 例，女10 例；年齡20～75 歲，平均（47.58±13.70）歲；創傷部位：左踝9 例，右踝13 例；病程5～17 年，平均（11.05±2.97）年。開放組男13 例，女9 例；年齡20～76 歲，平均（48.02±13.98）歲；創傷部位：左踝12 例，右踝10 例；病程5～18 年，平均（11.52±3.23）年。兩組一般資料（年齡、創傷部位、性別、病程）均衡可比（P＞0.05），本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經臨床查體、X 線、CT 檢查確診為晚期創傷性踝關節炎；無手術禁忌證；無凝血障礙；患者對研究內容知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：伴有軟組織、關節感染；伴有風濕性疾病；妊娠期或哺乳期；伴有嚴重腎、肝、心等臟器功能異常；合并嚴重認知、精神障礙。

1.3 治療方法 兩組術前完善相關檢查。

1.3.1 開放組 予以開放性踝關節融合術治療。仰臥位，采用硬膜外麻醉，常規皮膚消毒，在外踝中心上方3～5 cm 位置沿腓骨方向向下作約10 cm 縱切口，若有必要可將切口延伸至足外側第4 跖骨位置；在脛腓聯合上方將腓骨截斷，充分顯露踝關節，清除關節周圍軟骨、滑膜、纖維瘢痕組織，對于關節面嚴重不平整或關節內存有多余骨組織者，將多余關節軟骨、骨組織切除，予以微骨折處理直到骨組織出現滲血情況；取生理鹽水反復沖洗，促使踝關節處于外旋5°～10°、外翻0°～5°、背屈0°；確認脛骨、距骨良好對合后，在外踝關節外側進行局部植骨，經皮在踝關節脛骨前后兩側位置將導針打入，在距骨鉆入空心螺釘對關節面進行加壓固定；逐層縫合，術后常規引流，石膏固定。術后予以抗生素預防感染。

1.3.2 微創組 采用關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術。仰臥位，行硬膜外麻醉，常規皮膚消毒，采用關節鏡外踝關節中心位置微創入路；用常規注射器對踝關節內側、外側穿刺，回抽未發現血液后在關節位置注入生理鹽水20 ml，充盈關節，在穿刺點將2.9 mm 廣角關節鏡置入，探查踝關節；在關節鏡提供視野下，對關節表面增生骨組織、滑膜、關節表面附著纖維瘢痕組織有層次性清除，清晰暴露關節結構后，將電動刨骨刀經踝關節外側置入，清理距骨、脛骨關節軟骨直到滲血，采用生理鹽水進行反復沖洗，并將踝關節置于外旋5°～10°、外翻0°～5°、背屈0°；分別在內外踝將2 枚螺釘交叉置入距骨內，關節鏡引導下，在踝關節脛骨前后兩側將導針打入，經空心螺釘置入距骨內對關節面進行固定加壓，保證距骨、脛骨關節嵌合緊密；用生理鹽水進行反復沖洗，常規引流，術畢。術后均予以抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術情況（手術時長、術中失血量）及康復情況（術后住院時間、關節融合時間）。（2）采用美國骨科足踝協會踝-后足評分量表（AOFAS 評分）評估兩組術前、術后6 個月踝關節恢復情況，共9 項，滿分100 分，≥90 分為優；75～89分為良；50～74 分為一般；≤49 分為差。（3）比較兩組術后并發癥發生率，包括創口感染、神經損傷、畸形愈合。

1.5 統計學方法 用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以表示，行t 檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及康復情況比較 微創組手術時長、術后住院時間、關節融合時間短于開放組，術中失血量少于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術及康復情況比較

表1 兩組手術及康復情況比較

組別 n 手（術m時in）長 術中（m失l）血量 術時后間（住d院）關節（融周合）時間微創組22124.43±6.1262.87±3.826.20±2.4110.65±2.01開放組22147.24±6.8099.30±4.538.32±2.7914.87±2.29 t 11.69528.8362.6976.496 P＜0.001＜0.0010.010＜0.001

2.2 兩組AOFAS 評分比較 術前，兩組AOFAS評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；術后6 個月，兩組AOFAS 評分高于術前，且微創組高于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后6 個月AOFAS 評分比較（分，

表2 兩組術前、術后6 個月AOFAS 評分比較（分，

組別 n術前 術后6 個月 t P微創組2240.57±1.9575.38±2.6849.263＜0.001開放組2240.89±1.8669.94±2.5443.281＜0.001 t 0.5576.910 P 0.581＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 微創組術后并發癥發生率為9.09%，低于開放組的36.36%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

晚期創傷性踝關節炎可導致關節囊炎癥、滑膜增生、軟骨破壞等，進而影響患者日常生活，臨床多采用手術治療[5]。開放性踝關節融合術可有效改善癥狀，恢復踝關節功能，但易引發創口感染、關節融合失敗等并發癥，影響預后效果[6]。隨著關節鏡技術發展，關節鏡輔助下踝關節融合術逐漸開展，具有并發癥發生率較低、關節融合率較高、出血少、創口小等優勢，逐漸成為晚期創傷性踝關節炎主要治療術式[7]。

本研究結果顯示，微創組手術時長、術后住院時間、關節融合時間短于開放組，術中失血量少于開放組，術后6 個月AOFAS 評分高于開放組，術后并發癥發生率低于開放組（P＜0.05），說明關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術能改善患者手術及康復情況，有利于患者踝關節恢復，降低并發癥發生風險。分析其原因如下：（1）關節鏡可提供清晰視野，有效避免造成不必要損傷，有利于減少失血量。（2）微創入路可減小切口，有利于切口恢復，且還可有效降低創口感染發生風險，有助于關節融合，從而縮短住院時間。（3）術中固定通過踝關節前內外側進行，血管較少，對局部血運影響較小，有助于促進患者骨性愈合。（4）術中清除多余骨組織在關節鏡直視下進行，確保脛骨、距骨關節面可良好對線，加之內固定牢固性，可顯著縮短關節融合時間。運用時需注意以下幾點：（1）不適用于嚴重踝關節畸形、距骨壞死者；（2）術中嚴格保持踝關節中立位，避免導致畸形；（3）主刀醫師需熟練掌握踝關節局部解剖結構，能有效降低對血管、神經的損傷。綜上所述，與開放性踝關節融合術相比，關節鏡下外踝中心微創入路踝關節融合術治療晚期創傷性踝關節炎患者手術用時更短，患者失血量更少，恢復時間更快，并發癥發生率更低，踝關節功能恢復更好。