不同部位皮瓣移植治療兒童足部輪輻傷的效果比較

劉雙來 袁斌 鄧名山 王波 程克歡

（江西嘉祐曙光骨科醫(yī)院 南昌333000）

足部輪輻傷為臨床上常見的兒童足部損傷之一，多見于足后跟，因足部卡壓在車框架和輪子間，輪輻碾壓造成皮膚壞死缺損、跟腱外露等。因足部的特殊性及兒童自身生長發(fā)育的特點，導致其處理較為棘手[1]。目前處理該創(chuàng)面的主要方式是皮瓣移植修復(fù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是一種特殊的筋膜皮瓣，能保留相關(guān)的血管和神經(jīng)，被廣泛應(yīng)用于修復(fù)腳踝及足部皮膚軟組織缺損中[2]。本研究針對兒童足部輪輻傷采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行治療，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年3 月～2019 年2 月醫(yī)院收治的足部輪輻傷患兒60 例為研究對象，隨機分為研究組和對照組各30 例。研究組男17 例，女13例；年齡4～12 歲，平均（8.73±2.42）歲；損傷原因：自行車絞傷18 例，電動車、摩托車絞傷12 例；損傷部位：足跟20 例，足背7 例，足踝3 例；損傷嚴重程度：Ⅱ級17 例，Ⅲ級13 例。對照組男16 例，女14例；年齡3～12 歲，平均（8.45±2.90）歲；損傷原因：自行車絞傷15 例，電動車、摩托車絞傷15 例；損傷部位：足跟19 例，足背6 例，足踝5 例；損傷嚴重程度：Ⅱ級19 例，Ⅲ級11 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：符合足部輪輻傷的診斷標準；有明確的下肢外傷史；符合皮瓣移植治療指征；監(jiān)護人知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：既往存在下肢手術(shù)史者；合并其他部位損傷者；合并凝血功能極差或糾正困難者；合并糖尿病者；合并心、肺、肝、腎等嚴重功能障礙者；存在其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 給予腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植治療。患兒行連續(xù)硬膜外麻醉，取患肢在上的側(cè)臥位，患肢扎氣囊止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，斷裂跟腱直接縫合；旋轉(zhuǎn)點定于外踝尖上5 cm，以腘窩中點至外踝和跟腱連線中點的連線作為軸心線，根據(jù)創(chuàng)面的具體情況在小腿前外側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣周邊較創(chuàng)面增大1 cm；切開皮膚、皮下組織后分離腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及營養(yǎng)血管，然后切開皮瓣兩側(cè)皮膚至深筋膜下，將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈帶入皮瓣內(nèi)；將深筋膜與皮下組織間斷縫合固定，由近至遠切取皮瓣下端至皮瓣遠端，蒂部保留1.5～2.5 cm 筋膜，妥善結(jié)扎后切斷；采取開放式明道轉(zhuǎn)位，將皮瓣覆蓋足部創(chuàng)面，將表面皮條與明道兩側(cè)的皮膚縫合；供區(qū)創(chuàng)面根據(jù)張力情況以全厚或中厚皮片覆蓋或直接縫合，加壓包扎固定。

1.2.2 對照組 給予股前外側(cè)皮瓣移植治療。患兒體位、麻醉方式及術(shù)前其他準備同研究組。皮瓣供區(qū)部位選在股前外側(cè)，以髂前上棘和髕骨外緣連線中點為中心，術(shù)前用多普勒探測儀在其周圍5 cm 范圍內(nèi)確定穿支發(fā)出的具體位置，以髂髕線為軸心線勾畫皮瓣切取范圍，逐層分離股前外側(cè)的皮瓣組織，在外科平面向皮瓣中央分離，選取其中較粗大的穿支作為皮瓣的血管蒂，按照血管走向切開皮瓣內(nèi)側(cè)至旋股外側(cè)動脈降支，使皮瓣游離；根據(jù)需要切取合適長度的血管蒂，確認皮瓣邊緣血運情況良好時切取皮瓣，再經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將皮瓣與皮瓣受區(qū)的各血管及神經(jīng)進行對接；供區(qū)創(chuàng)面根據(jù)張力情況以全厚或中厚皮片覆蓋或直接縫合，加壓包扎固定。

1.3 觀察指標 隨訪6 個月，比較兩組皮瓣存活率、創(chuàng)面愈合情況（包括創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)部位皮膚結(jié)痂時間）及步行能力。步行能力采用Holden 步行功能分級量表進行評估，量表分為0～5 級，級別越高，步行能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率表示，計量資料采用t 檢驗，以表示，等級資料進行秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒皮瓣存活率比較 兩組患兒皮瓣均存活，未出現(xiàn)壞死。兩組皮瓣存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒創(chuàng)面愈合情況比較 研究組創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)部位皮膚結(jié)痂時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒創(chuàng)面愈合情況比較

表1 兩組患兒創(chuàng)面愈合情況比較

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 創(chuàng)面愈合時間 供區(qū)部位皮膚結(jié)痂時間研究組3013.10±4.23*11.16±2.56*對照組3022.47±6.8919.52±4.78

2.3 兩組患兒術(shù)后6 個月步行能力比較 研究組Holden 步行功能分級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后6 個月步行能力比較[例（%）]

3 討論

由于電動車、摩托車迅猛增多及兒童缺乏自我保護意識，足部輪輻傷病例明顯增多[3]。兒童足部具有脂肪層較厚、深筋膜不發(fā)達的特點，車輪輻條高速旋轉(zhuǎn)磨挫，更易造成皮膚及軟組織的大面積撕脫，且通常伴有肌腱、跟腱外露，加之兒童傷后對治療的不配合，修復(fù)難度遠高于成人，導致后期可能發(fā)生踝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，從而對患兒的身心發(fā)展造成持久不良影響[4]。因此，積極、有效的修復(fù)措施對足部輪輻傷患兒具有重要意義。

皮瓣移植是修復(fù)足部軟組織缺損最主要方法，目前臨床上皮瓣種類較多，而不同的皮瓣修復(fù)效果不同，如小腿的肌皮瓣、帶血管蒂的島狀皮瓣等，需要犧牲供區(qū)主干血管，且對手術(shù)精細度要求較高，限制了其臨床應(yīng)用[5～6]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和股前外側(cè)皮瓣均為新型的皮瓣修復(fù)方式，因其操作簡單、損傷小，己成為臨床修復(fù)足部軟組織缺損的常用方法。股前外側(cè)皮瓣切取面積較大，可帶神經(jīng)移植，對大面積軟組織缺損修復(fù)效果良好，但該供區(qū)的皮瓣較厚，術(shù)后極易發(fā)生皮瓣臃腫現(xiàn)象，可能影響患者足部美觀，且皮瓣供區(qū)護理難度較大，不利于足部功能的恢復(fù)[7]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的供血血管是由軸心動脈發(fā)出的分支，不犧牲主干動脈，走行過程中會沿血管主干長軸的方向形成支鏈血管叢，皮瓣的血供可靠，靜脈回流充分，能保證移植后皮瓣的血流，且對供區(qū)組織血管損傷小，不會明顯影響供區(qū)組織的血供；此外，該皮瓣還可獲較長的血管筋膜蒂及較大面積的逆行筋膜皮瓣，旋轉(zhuǎn)靈活，使得修復(fù)前足軟組織缺損也成為可能[8]；同時腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管解剖恒定，變異少，不需吻合血管，從而降低了手術(shù)的難度和風險，操作簡便[9]；加上供區(qū)皮瓣厚度適中，色澤與受區(qū)組織相似，符合足部皮膚要求，對受區(qū)的感覺功能及外形修復(fù)效果較好[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒皮瓣存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)部位皮膚結(jié)痂時間明顯短于對照組（P＜0.05）；研究組Holden 步行功能分級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和股前外側(cè)皮瓣移植治療均具有較高的成活率，但研究組修復(fù)效果更為顯著，能有效促進患兒術(shù)后行走功能的恢復(fù)，考慮原因為股前外側(cè)皮瓣需分離1 條主干血管和1 條皮神經(jīng)，從而影響創(chuàng)面愈合和供區(qū)創(chuàng)面的恢復(fù)。綜上所述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療兒童足部輪輻傷臨床效果顯著，能有效促進創(chuàng)面愈合、改善步行能力，值得臨床推廣應(yīng)用。