微創鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折的效果研究

張育正 古治中

（1 廣東省惠州市仲愷高新區瀝林鎮衛生院骨傷科 惠州516035；2 廣東省惠州華康骨傷醫院骨傷科 惠州516035）

高能量脛骨平臺骨折是脛骨平臺骨折中最為嚴重且復雜的類型之一[1]，可造成脛骨平臺關節面粉碎性骨折、軟組織損傷嚴重，處理較為復雜[2]。其保守治療效果較差，傳統切開復位手術創傷較大，加重了軟組織損傷，手術治療相關并發癥發生率高，且往往不能達到穩定固定的要求，嚴重影響患者的預后及生活質量[3]。隨著近年來骨科微創技術的不斷發展，微創鋼板固定法以創傷小、效果穩定、術后并發癥少等優點應用于臨床治療中[4]。本研究針對高能量脛骨平臺骨折患者采用微創鋼板固定法治療，旨在探討其臨床療效。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2019 年5 月我院收治的高能量脛骨平臺骨折患者109 例，隨機分為研究組和對照組。研究組55 例，其中男36 例，女19 例；年齡19～69 歲，平均（44.84±5.98）歲；骨折部位：左側29 例，右側26 例；脛骨平臺骨折的AO 分型：41B 型21 例，41C 型34 例；Schatzker 分型：Ⅳ型14 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型26 例。對照組54 例，其中男33 例，女21 例；年齡20～68 歲，平均（45.07±5.31）歲；骨折部位：左側29 例，右側25 例；脛骨平臺骨折的AO 分型：41B 型19 例，41C 型35 例；Schatzker 分型：Ⅳ型13 例，Ⅴ型14 例，Ⅵ型27 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合脛骨平臺骨折相關診斷標準；均為閉合性骨折；經X 線、CT 或MRI 檢查確診；有高能量損傷史；骨折時間短于2 周；年齡大于18 歲，患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：傷肢既往有外傷史或手術史；開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折，或合并多發傷或多發骨折；合并血管神經損傷；心肺肝腎嚴重功能障礙；妊娠期或哺乳期。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組 給予微創鋼板固定法治療。硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，將空氣止血帶置于大腿根部，患肢膝關節下方安置襯墊使其略屈膝。經膝關節前內側、前外側標準入路，置入30°膝關節鏡，清除關節內積血、碎骨塊，探查脛骨平臺骨折情況；于關節線下脛骨結節外下方作一長約2 cm 切口，用空心鉆置入骨內形成骨性隧道，再采用頂推器小心頂起塌陷的骨塊，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨以恢復脛骨平臺關節面平整；將解剖型鋼板沿骨膜表面插入隧道，X 線透視下復位滿意，關節面平整后，與關節面平行置入2～3 枚克氏針臨時固定，再根據骨折程度采用數枚螺釘進行固定。術畢膝關節腔內留置引流管，給予常規預防感染、加壓包扎等支持治療；術后即行主動踝泵運動、股四頭肌收縮等功能鍛煉，第3～5 天行膝關節屈伸練習，術后8 周行部分負重練習，3 個月左右逐漸負重行走。

1.2.2 對照組 給予切開復位內固定術治療。麻醉方式及體位同研究組，行膝關節前內或前外側切口，切開皮下筋膜及軟組織直達骨質，充分暴露脛骨平臺及脛骨上段，對骨折斷端進行撬拔復位，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨，透視下確認脛骨內外側平臺復位狀態，再將解剖鋼板放置在骨折外側固定骨折端，鋼板近端用皮質骨螺釘固定、遠端用松質骨螺釘固定。術畢治療同研究組。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：包括切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）膝關節功能：觀察兩組術后3 個月的膝關節功能恢復情況，評定標準采用Rasmussen 評分標準。膝關節無疼痛、行走正常、活動度正常、穩定性好、無膝伸直缺失為優；膝關節偶爾疼痛、戶外行走＞1 h、活動度＞120°、屈曲20°時不穩定、伸直缺失＜10°為良；膝關節固定性疼痛、戶外行走0.25～1.00 h、活動度90°～120°、伸直不穩定＜10°、膝伸直缺失10°～20°為可；膝關節活動后持續性疼痛、僅能室內行走、活動度60°～90°、伸直不穩定＞10°、膝伸直缺失＞20°為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件分析數據，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組切口長度、住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

表1 兩組手術相關指標比較

組別 n 切（口cm長）度術中（m出l）血量 住（院d時）間骨折（愈月合）時間研究組554.36±1.21106.16±9.0413.43±2.383.57±0.65對照組5410.52±2.54142.27±18.7917.37±4.554.75±1.07 t 16.21012.8215.6794.824 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術后膝關節功能恢復情況比較 研究組術后膝關節Rasmussen 評分優良率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后膝關節功能恢復情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨平臺屬于膝關節的負荷結構，其骨折大多是由于高能量創傷所致，往往涉及脛骨干骺端及骨干骨折，骨折粉碎程度較高，且常伴有嚴重的軟組織損傷。該類骨折的治療存在復位固定較為復雜、固定易丟失、術后并發癥較多的特點，因此目前仍是創傷骨科治療的難題[5]。手術是治療高能量脛骨平臺骨折的主要手段，以往臨床上主要采用切開復位內固定術，可在確保骨折復位的基礎上，盡可能地恢復脛骨平臺關節面。但該術式存在一定欠缺，如：創傷大、患者恢復慢；術中前正中入路皮瓣剝離范圍大，使已損傷的軟組織受到進一步破壞，且脛前區是相對缺血區，更易出現軟組織壞死、感染等并發癥；廣泛組織剝離對骨折部位的血運造成一定破壞，不利于骨折的術后愈合，造成骨折延遲愈合及骨不連[6]。

近年來隨著微創骨科治療方式的不斷發展與成熟，微創鋼板技術得到了推廣和應用。微創鋼板技術以保護骨愈合生物學環境為目的，減少手術對骨折區域血運造成的二次損傷，為骨折的愈合提供良好血供，從而促進骨折愈合；利用韌帶整復和間接復位技術進行微創復位，再運用內置外固定架進行骨折固定，并借助鋼板對骨折進行橋接固定，有效降低手術對軟組織和骨膜的損傷，進而降低術后并發癥的發生概率[7]。此外微創鋼板固定術手術切口小、創傷小，有利于傷口愈合、減輕術后關節粘連，提高術后關節穩定性；鋼板沿小切口插入骨折兩端、遠端行螺釘固定，能有效避免骨折端產生的應力集中，降低內固定物斷裂的發生風險，還有助于減少因關節面不平整引發的創傷性炎癥反應[8]。

本研究結果顯示，研究組切口長度、住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），提示相較于傳統切開復位內固定術，微創鋼板固定術創傷小、操作簡單、固定可靠，能有效縮短手術時間、減少術中出血量、加快骨折愈合。此外，研究組術后膝關節Rasmussen 評分優良率明顯高于對照組（P＜0.05），表明該術式可減少手術中軟組織損傷，保護骨折部位的血運，從而促進患者膝關節功能的恢復，增加術后恢復骨關節的穩定性。綜上所述，微創鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折臨床效果顯著，可縮短手術及住院時間，有效改善術后膝關節功能，促進骨折愈合，值得臨床推廣應用。