從梗死性室性異位心律中診斷急性心肌梗死1例

紀忠宇

患者男，76歲，發作性胸痛9年，胸痛加重3 h不緩解,于2017年10月19日急診入院。入院時心電圖檢查顯示: 心室率58次/min，未見竇性P波，QRS波群時限142 ms，QRS電軸104°，R-R間期勻齊，Ⅰ、aVL、V4導聯呈QS型，V1導聯呈QR型，V2導聯呈Qr型，V3導聯呈Qrs型，V5導聯呈qRs型。ST段：V1～V3導聯抬高0.10～0.30 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯壓低0.125 mV。T波：Ⅰ、aVL、V2～V6導聯倒置，Ⅱ導聯低平。QT/QTc為498/488 ms。心電圖診斷：疑似交界性心律伴完全性右束支阻滯、加速性室性心律，提示急性前間壁、前壁心肌梗死演變期。見圖1。

生化檢查：肌鈣蛋白T 3.10 ng/mL，肌酸激酶2284.5 U/L，肌酸激酶同工酶定量41.73 ng/mL，腦鈉肽前體228.9 pg/mL。冠脈造影： 左主干節段性狹窄70%，前降支中段閉塞，經皮冠狀動脈介入治療后再通。右冠脈中段狹窄50%。臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，冠脈支架術后。

圖1 患者胸痛3 h不緩解入院時心電圖

發病5 h后描記心電圖(圖2)，前降支PCI術后，竇性心動過緩，心率47次/min。PR間期188 ms，QRS波時限88 ms,QRS電軸61°，V1～V4導聯呈QS型。ST段：V1～V3導聯抬高0.10～0.225 mV。T波：Ⅰ、aVL、V3～V6導聯倒置，V2導聯正負雙向，QT/QTc 514/454 ms。提示急性心肌梗死演變期(前間壁、前壁)。心電圖診斷：竇性心動過緩；急性前間壁、前壁心肌梗死演變期；QT/QTc延長。

圖2 發病5 h心電圖

討論臨床診斷急性心肌梗死心電圖通常是在竇性心律或房性節律及交界性節律下進行的。當遇到梗死性室性異位心律時，診斷急性心肌梗死成為一個難題。因為梗死性室性異位心律可部分或完全掩蓋急性心肌梗死心電圖波形。但在某些情況下，心肌梗死波形可能在心電圖上表現出來[1]。

本例圖1診斷加速的室性自主心律的依據是QRS波形與圖2中的竇性QRS波形不同。室性QRS波群時限沒有梗死性室性異位心律寬,室性QRS波群很可能起自右室間隔側上部，此處最先除極的部位背離梗死區，在起始向量指向左后方，在V1～V4導聯上出現梗死性Q波(QS波)，前間壁及前壁心肌梗死性Q波(QS波)仍能在梗死性室性異位心律中表現出來[2],國內已有零星報道,值得持續關注分析。