養血清腦顆粒對血管內皮功能影響的Meta分析

魯柯歆，戴小華，陶 永

高血壓是以體循環動脈壓持續升高為主要表現的心血管綜合征，具有高發病率、高致死率的特點，是發生心腦血管疾病的主要危險因素[1]。高血壓可累及全身動脈血管，而血管內皮細胞是附著在血管平滑肌內側的扁平鱗狀細胞，長期動脈血管痙攣對內皮細胞的剪應力可造成血管內皮功能障礙[2]。血管內皮功能障礙是原發性高血壓靶器官亞臨床損害的早期指標，也是原發性高血壓心腦腎損害的病因與早期表現。因此，改善血管內皮正常功能對于防治高血壓及靶器官損害具有重大意義。

養血清腦顆粒源于宋代《太平惠民和劑局方》，以當歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛等中藥組方而成。方中當歸專補血活血、調氣通絡，乃補血之要藥，川芎辛溫升散，為血中之氣藥，二者互補互用，氣行則血行，化瘀不傷血，機體瘀血去新血化生；白芍有養血斂陰益營之力；熟地黃能補肝腎、調和氣血；雞血藤有補血活血、舒筋通絡之效；決明子和夏枯草可清熱瀉火、平肝潛陽；鉤藤和珍珠母平肝潛陽、鎮靜安神；延胡索和細辛行氣活血、散風止痛；諸藥合參，共奏養血平肝、活血通絡之效。養血清腦顆粒是由四物湯加減而制成的顆粒制劑，對于血虛肝旺并伴有頭痛、眩暈、煩躁易怒、心煩失眠的高血壓有比較好的臨床療效，針對這一現狀，本研究采用系統評價的方法，搜集國內已發表的關于養血清腦顆粒改善血管內皮功能的隨機對照試驗，進一步評價養血清腦顆粒改善血管內皮功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方(WanFang)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)、PubMed、EMbase及Cochrane圖書館等數據庫于2008年1月—2019年8月公開發表的使用養血清腦顆粒改善血管內皮功能的隨機對照試驗(RCT)，參考Meta分析寫作要求文獻進行逐一檢索，手動充分檢索，防止遺漏。

1.2 檢索策略 WanFang、CNKI、CBM、PubMed等數據庫選擇檢索詞逐一進行檢索，文獻語種限定為中文和英文。均采用主題詞加自由詞檢索方式進行檢索。中文檢索詞包括：養血清腦顆粒；內皮素；血管內皮功能；內皮素-1(ET-1)；一氧化氮(NO)；纖維蛋白原(FIB)；頸動脈內膜中膜厚度(IMT)；中醫藥。英文檢索詞包括：Yangxueqingnao particles；Endothelin；Vascular endothelial function；Endothelin-1；Nitric oxide；Fibrinogen；Carotid intima-media thickness；Traditional Chinese medicine。以上述檢索詞作為主題詞、自由詞和關鍵詞進行文獻檢索，以保證納入系統評價的文獻全面。

1.3 研究對象 本研究分析對象是計算機檢索來自國內外期刊公開發表的有關養血清腦顆粒改善病人內皮功能的隨機對照研究(檢索時間：2008年1月—2019年8月)，試驗組在對照組基礎上加用養血清腦顆粒；對照組采取常規西藥(或使用安慰劑)治療，藥物包括：鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物(如尼莫地平)、川芎嗪、他汀類藥物(如阿托伐他汀、辛伐他汀)等，合并不影響隨機試驗的其他疾病時只做針對治療。

1.4 文獻納入及排除標準

1.4.1 文獻納入標準 ①所有納入文獻均符合隨機對照臨床試驗或半隨機對照臨床試驗；②所有納入文獻語種僅限中文或英文；③治療方案以改善內皮功能為第一治療原則，中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》或《中醫病癥診斷療效標準》；④干預措施：對照組采用常規西藥治療，試驗組在對照組治療基礎上加服養血清腦顆粒治療；⑤所有納入文獻可以提取以下至少1項臨床療效指標：FIB、ET-1、內皮依賴性血管舒張功能(EDD)、NO、IMT、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.2 文獻排除標準 ①動物實驗、基礎理論研究、文獻綜述、個案、典型病例分析及經驗總結；②單純描述性研究，不符合隨機對照研究原則；③多次重復發表或試驗數據不夠翔實；④試驗觀察期低于2周或試驗組/對照組樣本含量小于20例；⑤試驗不以FIB、ET-1、EDD、NO、IMT、LDL-C水平作為評價指標；⑥存在其他無法比較的混雜因素，如干預方式包含其他中藥制劑治療，試驗研究方案不完善；⑦碩士學位論文。

1.5 統計學處理 觀察指標選用Review Manger 5.3軟件進行Meta分析，以森林圖和風險偏倚圖展示。連續變量選擇加權均方差(weighted mean difference，WMD)、逆方差(inverse variance，IV)；單位不統一時采用標準化均方差(std.mean difference，SMD)、IV來展現。所有效應量均以95%置信區間(confidence intervals，CI)表示，以P<0.05為差異有統計學意義。首先使用χ2檢驗評估統計學異質性，若P>0.1，I2<50%表示多項同類型試驗研究間具有同質性，選擇固定效應模型進行系統分析；若P<0.1，I2≥50%，臨床判斷各試驗研究之間具有異質性，選擇隨機效應模型進行系統分析；若P<0.1，并且無法判斷文獻來源，則不進行Meta分析。

1.6 異質性的處理方法 ①敏感性分析。本研究采取觀察單向研究對合并效應量的影響進行評估：每次將某一項研究刪除，分別進行Meta分析，查看效應量有無變化。若刪除后結果與原合并結果不同，則認為此研究對總體效果影響大；若刪除某項研究，異質性明顯降低，則認為此研究為異質性主要來源，應對此研究進行進一步閱讀和評價，從而判斷是否繼續保留此項研究。②亞組分析。亞組分析可以按照研究方案、人種、發表年代等進行分組，將可能產生異質性的因素進行分類，再次進行分析，結果分類顯示。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略檢索出相關文獻579篇。CNKI 213篇，WanFang 120篇，CBM 105篇，PubMed 3篇，VIP 126篇，EMbase 7篇，Cochrane圖書館 5篇，通過其他資源補充獲得相關文獻0篇。查重后共獲得文獻416篇。通過閱讀題目和摘要按照納入與排除標準，排除文獻312篇。閱讀全文后排除文獻87篇，確定納入定量合成的文獻17篇[3-19]。具體文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 共納入17項研究，總樣本量1 542例，試驗組771例，對照組771例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：①為NO；②為ET-1；③為FIB；④為EDD；⑤為LDL-C；⑥為IMT。

2.3 偏倚風險評價 文獻質量采用Cochrane偏倚風險評估工具，對文獻的序列產生(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、對研究者和受試者施盲(實施偏倚)、研究結局的盲法評價(測量偏倚)、結局數據的完整性(隨訪偏倚)、選擇性報告研究結果(報告偏倚)、其他來源(其他偏倚)進行風險評估。詳見圖2、圖3。

圖2 納入研究產生偏倚風險的項目所占百分比

圖3 納入研究的偏倚風險評估

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FIB 共納入7篇文獻[4，6，8，13，15，17，19]，試驗組與對照組均為331例。經Q檢驗和I2檢驗，異質性高(P<0.000 1，I2=81%)，排除數據錄入錯誤及檢驗方法錯誤后，采用去除部分納入文獻，再次進行檢驗，重復多次，仍不能發現異質性較高的目標文獻，仔細閱讀文獻，產生異質性的原因可能與隨機分配方法、盲法、干預時間、常規西藥、檢測儀器、實驗中心不同等有關，現進行偏倚評價，結果如下：產生異質性的原因可能與實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚有關；因此，采用隨機效應模型對數據進行合并分析。結果顯示：養血清腦顆粒聯合常規西藥能有效降低FIB[MD=-0.77，95%CI(-0.92，-0.62)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組FIB水平比較的森林圖

2.4.2 ET-1 共納入7篇文獻[3-6，8，11，13]，試驗組與對照組均為383例。對納入文獻進行異質性檢驗，異質性高(P<0.000 01，I2=96%)，同上述步驟對納入文獻進行分析和偏倚評價后，采用隨機效應模型對數據進行合并分析。結果顯示：養血清腦顆粒聯合常規西藥能有效降低ET-1水平[SMD=-1.76，95%CI(-2.66，-0.85)，P=0.000 2]。詳見圖5。

圖5 兩組ET-1水平比較的森林圖

2.4.3 EDD 共納入6篇文獻[3-5，7，11，18]，試驗組與對照組均為269例。對納入文獻進行異質性檢驗，存在中等異質性(P=0.08，I2=50%)，進行敏感性(刪除單個文獻，再次分析，重復多次)及偏倚分析后，采用隨機效應模型對數據進行合并分析。結果顯示：養血清腦顆粒聯合常規西藥能有效提高動脈內徑變化率[MD=4.40，95%CI(3.67，5.12)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 兩組EDD比較的森林圖

2.4.4 NO 共納入5篇文獻[3-5，8，11]，試驗組與對照組均為283例。對納入文獻進行異質性檢驗，存在中等異質性(P<0.000 01，I2=88%)，采用去除部分納入文獻，再次進行檢驗，重復多次，發現去除文獻[5]時，異質性較低(P<0.17，I2=41%)，查閱文獻并進行偏倚分析，產生異質性的原因可能與常規西藥、檢測儀器、實驗中心不同等有關，試驗樣本量大，較好地符合RCT要求，具有參考價值，故采用隨機效應模型對數據進行合并分析。結果顯示：養血清腦顆粒聯合常規西藥能有效升高NO含量[MD=9.52，95%CI(4.79，14.25)，P<0.000 1]。詳見圖7。

圖7 兩組NO水平比較的森林圖

2.4.5 IMT 共納入4篇文獻[9-10，16，19]，試驗組與對照組均為143例。對納入文獻進行異質性檢驗，存在中等異質性(P=0.004，I2=77%)，采用去除部分納入文獻，再次進行檢驗，重復多次，發現去除文獻[19]時，異質性低(P=0.93，I2=0%)，兩位研究者同時閱讀此文獻，經討論發現產生異質性的原因可能與常規西藥、檢測儀器、樣本采集地區等有關，故選用固定效應模型進行亞組分析。結果顯示：養血清腦顆粒聯合常規西藥能有效降低IMT水平[MD=-0.27，95%CI(-0.34，-0.21)，P<0.000 01]。詳見圖8。

圖8 兩組IMT比較的森林圖

2.4.6 LDL-C 共納入5篇文獻[6，9，12，14-15]，試驗組與對照組均為221例。對納入文獻進行異質性檢驗，存在中等異質性(P=0.001，I2=77%)，經刪除部分文獻重新分析無法確定產生異質性來源的目標文獻，再經敏感性分析，采用隨機效應模型對數據進行合并分析。結果顯示：養血清腦顆粒聯合常規西藥能有效降低LDL-C含量[MD=-0.50，95%CI(-0.64，-0.35)，P<0.000 01]。詳見圖9。

圖9 兩組LDL-C水平比較的森林圖

3 討 論

高血壓是臨床常見慢性病，是誘發血管內皮功能損傷與心腦血管事件發生的危險因素之一[20]。長期高血壓可使病人血管內皮處于慢性炎癥狀態，血管內皮受損，則會釋放出大量血管活性物質，如擴血管因子NO、縮血管因子ET-1等，正常情況下，NO與ET-1處于動態平衡，較好地維持血管舒張收縮功能，一旦平衡受到破壞，則使NO合成降低，ET-1水平升高，使得血管外周阻力增大，進一步造成血壓異常[21]。目前臨床上評估血管內皮功能主要有兩種方法：一種方法是通過檢測血清中ET-1、NO等活性物質的水平評估血管內皮功能；另一種方法則是通過彩色多普勒超聲技術檢測EDD以評估血管內皮功能[22]。血清中的氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可由LDL-C經巨噬細胞溶酶體中氧化修飾，并通過多種途徑誘導血管內皮細胞活化、功能障礙，誘發炎性反應促進高血壓的發展[23]。FIB是肝臟合成的凝血因子，可由血液進入動脈壁內，并與中性粒細胞、吞噬細胞等結合，促使大量白細胞于內皮上聚集、黏附，使血管管腔狹窄，導致高血壓。另外，FIB可促進血小板聚集，進一步促使縮血管活性物質的釋放，使病人血壓明顯上升[24]。提示FIB水平可作為高血壓的重要風險因素[25]。IMT是高血壓早期靶器官損害的有效預測因子，其增厚的發生早于斑塊形成，是心腦血管疾病的獨立危險因素。血壓升高使病人血流動力學改變，造成血管內皮損傷，并且通過生物信號傳導促使炎性介質、縮血管物質和黏附分子大量釋放，對血小板聚集產生促進作用，最終引起血管重構及IMT增加[26]。

本研究通過Meta分析方法得出養血清腦顆粒對FIB、NO、ET-1、EDD、IMT、LDL-C有改善作用，以評估養血清腦顆粒對血管內皮功能的影響，為其臨床應用與推廣提供循證醫學依據。本研究所有納入研究均提及隨機，僅部分描述具體的隨機分配方法，所有的研究都未采用盲法。本研究結果顯示，養血清腦顆粒對改善血管內皮功能具有較好效果，且高血壓與血管內皮功能具有強相關性，提示養血清腦顆粒具有較好的改善高血壓病人血管內皮受損的作用。

本研究納入的17篇RCT是按照納入標準、排除標準以及文獻質量評分標準篩選而來，并采用Cochrane風險評價表對指標進行分析，但研究仍然存在以下局限性：①本研究最終納入文獻均為中文文獻，研究均在國內進行，存在一定的偏倚，影響分析結果；②本研究存在發表偏倚，一方面由于陽性結果較陰性結果更易發表，故一些未發表的灰色文獻難以被檢索；③本研究存在試驗設計不嚴謹、干預措施不完全一致、樣本量較小等因素導致結果存在輕度異質性，對評價結果產生一定的影響。建議臨床研究采用雙盲法及分配隱藏，及時對研究中失訪或退出的病例進行分析，從而降低方法學異質性與報告偏倚，進一步提高循證醫學的研究質量。

綜上所述，在現有研究數據及證據基礎上，養血清腦顆粒可以在一定程度上改善血管內皮功能，改善病情的進展與預后。但由于所納入的樣本量有限，研究質量不高，建議在今后的研究中，設計執行出設計嚴謹、大樣本、多中心的相關研究以進一步驗證。