社區“醫養結合”養老服務模式發展之路

喬木 田娟

摘 要：

在國家政策的引導和推動下，我國社區“醫養結合”養老服務模式得以快速發展，但是卻存在設施機構供給不足、政策制定標準不一、監管部門整合欠缺、人員質量參差不齊、醫療養老渙散分離等問題，通過對比美國、日本等世界發達國家社區養老的成熟模式，提出引入市場競爭機制，全面建立以政府主導，企業配合的社區養老體系，即政府從政策引導、財政扶持、人員培養、技術保障、三方監管等角度為社區養老服務提供支持，企業則作為社區養老服務的主體提供服務。

關鍵詞：

醫養結合;社區養老;養老服務模式

中圖分類號：F2

文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.13.014

0 引言

2015年11月，李克強總理在主持召開的國務院會議中明確指出，應該將“醫養結合”拓展到社區、居家養老的層面，做深度對接。近年來各級地方政府積極推動社區養老服務的發展，主要形成了已具備機構養老和社區居家養老服務條件且從事服務多層次老人工作的社區養老照料中心，只提供機構、社區、居家養老中部分服務、尚需完善以達到政府要求的社區養老照料中心和政府引導下按要求新建的具備機構、社區、居家養老三合一功能的社區養老照料中心三種類型的社區養老服務機構。

1 社區“醫養結合”養老服務模式發展現狀

2015年國務院辦公廳轉發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，我國開始鼓勵“醫養結合”融合發展，建立協調統一的社區養老服務體系。《2015社會服務發展統計公報》顯示：全國各類養老服務化構和設施11.6萬個，其中：養老服務機構2.8萬個，社區養老服務機構和設施2.6萬個，互助型養老設施6.2萬個;各類養老床位672.7萬張，其中日間照料和社區留宿床位298.1萬張。通過對江蘇省各地市社區“醫養結合”養老服務機構的調研，目前“醫養結合”的社區養老服務模式主要存在以下問題。

1.1 設施機構短缺，供需嚴重不符

社區養老服務供給與需求嚴重不匹配，有社區“醫養結合”養老服務和需求的老齡人口較多，但社區養老設施和機構的供給匱乏，城區養老場所的主要問題在于設施供機構供給不足，農村養老服務則存在覆蓋不全的問題，整體醫養融合設施利用率不高。護理型日間照料機構和床位較少，截止于2018年底，現有社區養老服務機構中，護理型床位數占總床位數50%以下，且護理人員配比不達標，有些社區養老服務機構未設立醫務室。

1.2 養老意識渙散，政策標準不一

缺乏系統有力的政策引導老齡人口和社會組織參與社區養老。通過前期調研，受訪對象中對社區“醫養結合”養老模式相對了解的只占30%左右，30%左右的老年人對社區養老基本沒有概念。老齡人口對于社區醫養結合養老的信息和知識沒有相應的接收渠道，社區養老意識不強。此外，長期護理險剛剛起步，醫保定點協議管理辦法不完善，醫保范圍內護理院床日費定額標準不隨時間調整，無法滿足日常護理和醫藥費開銷。健康養老服務業務規范、護理站工作制度、失能和半失能醫療護理對象的綜合界定及分級評估標準不明。

1.3 監管涉多部門，資源整合欠缺

社區養老服務的監管涉及民政、衛健、人社、街道等多個部門職能，卻缺乏牽頭部門多方協調所需資源。引導機制分散，優質醫療資源由于成本收益問題不愿進駐社區養老服務，大型醫療機構由于社區養老服務納入長護險進程緩慢參與養老服務的積極性不高，成型的社區養老服務缺乏第三方監管，沒有成熟合理的多元化監管機制。

1.4 人員數量緊缺，專業質量參差

鑒于社區養老服務的供給缺乏高端優質醫療資源和大型養老機構，社區養老服務的從業人員體現出數量緊缺，且專業水平較低的問題。目前社區養老服務從業人員普遍年齡偏大，大多缺乏健康保健相關知識和技能，尤其是康復、護理、心理、臨終關懷等方面的知識。社區日間照料中心存在全科醫生配比不足的現象，尤其缺乏專職管理人員、醫護人員、健康管理師。鼓勵和扶持政策的缺失，明確職業技能提升和培訓通道的高門檻，可觀薪酬待遇和穩定職業前景的遙不可及，讓社區養老機構無法大量高素質人員執業。

1.5 融合渠道有限，醫療養老分散

基層醫療與社區養老服務脫節，結合度較低。根據國外的經驗，基層醫療與社區養老服務的有機結合需要依賴多年積累的基礎數據和強大的信息系統，但鑒于我國“醫養結合”概念提出較晚，前期沒有積累到基礎數據，信息系統的成熟程度不足且在醫療領域應用較為分散，目前醫療與養老的融合尚不充分。部分社區與醫療機構雖然建立了合作協議，但服務內容、服務標準和要求不夠細致明確，且缺乏有效監管和問責，合作效果并不理想。

2 國外社區養老服務模式

通過對國外社區養老服務模式文獻和資料的梳理，國外的社區養老服務主要以機構養老為主，輔以家庭照護，主要有以下幾種模式：

（1）美國老人全包服務項目（PACE）。發展自舊金山安樂模型，是一個基于社區的服務體弱、高風險老年人的養老模式。其特點在于由跨學科團隊（IDT）通過成人日間保健中心及入戶和轉診提供綜合性的醫療和社會服務。服務對象須經過IDT評估屬于需要養護照顧的55歲以上低收入老人，且一旦被納入項目則須由項目人員提供護理，PACE服務區的老人每6個月接受一次跨學科團隊評估以便及時調整護理計劃。PACE提供包括初級保健、診療、護理、日常照料等在內的連續性服務，基于基礎工資資助制度，每月按人數支付給受托方，受托方自行承擔財務虧損的風險。研究表明PACE適合失能程度較嚴重的老人，且對于改善老人身體功能，減少護理費用具有顯著作用。

（2）加拿大魁北克地區老年人綜合護理系統（SIPA）。在公開管理和資助制度下，基于獨立的預算、人事和治理結構，通過以社區為基礎的多學科團隊（MDT）為老人提供包括短期急性護理、日間醫院、預防康復、藥物治療、姑息治療、家庭健康護理等項目在內的社區的、全方位的綜合社區護理機構。欲進入SIPA的老人同樣須通過全面的老年學評估，與家庭醫生合作簽訂跨學科協議，提供家庭和社區護理，以及24小時隨叫隨到服務。研究表明，SIPA的成本控制一般，但降低了以醫院為基礎的服務的利用率，增加了家庭和社區護理利用率，提高了老人的滿足感。

（3）日本的社會化養老模式。隨著1963年《老人福利法》的頒布，日本先后出臺了近10部社區養老相關政策法規，從法律上對界定福利人才準入標準、明確社區養老主體地位等，并在2000年以后深化改革調整三次健全其社會養老體系。日本的社區照顧服務可以分為上門服務、日托服務、短托服務、長期服務和定期保健咨詢指導服務五種。老年服務可以由政府、社區、社會福利協會以及志愿者和私營養老服務公司提供。該模式既能減輕財政負擔，同時促進服務效率與質量提升。

（4）英國的“政府主導”多樣社區照顧模式。英國最早推行社區照顧模式，有老年公寓和護理院等長期照顧模式，也有居家養老服務和社區日間照護等短期照顧模式，構建了涵蓋生活照料、物質和情感援助、整體關懷等全方位的服務體系。提供社區照顧的專業機構有專人負責和明確分工，并提供相應的職業培訓。機構與老人簽訂法律契約，英國政府通過立法主導和扶持社區照顧體系的構建和發展，此外專業養老服務由政府出資購買，保障其社會福利性。

3 針對社區“醫養結合”養老服務發展的建議

3.1 引入競爭機制，市場道路勢在必行

養老服務作為公共事業不以盈利為目的，完全的市場化對于企業來講投資回報慢，且難以吸引優質的醫療資源和人員，可見市場化道路離開政府的扶持舉步維艱;但只依靠政府的力量，人口基數大導致養老覆蓋壓力大，進程慢，且競爭態勢不良。因此，政府監管和扶持下的市場機制是我國社區養老服務的必行之路。政府從政策引導、財政扶持、人員培養、技術保障、三方監管等角度為社區養老服務提供支持，企業則作為社區養老服務的主體提供服務，形成“政府主導，企業配合”的完善養老體系。

3.2 強化法律法規，政策制定夯實基礎

加強社區養老服務的法律法規建設，制定完善包括健康養老服務業務規范，從業人員服務標準，失能、半失能醫療護理需求和照護評估標準，失能、半失能與醫保、長期護理險的有機結合等在內的政策法規，在政策引導方面為社區養老服務的發展保駕護航。探索第三方評估制度，建立培育專業性第三方評估機構，形成社區養老服務機構和從業者的評價體系。

3.3 加強財政補貼，機構企業心無旁騖

加大財政補貼力度，對如高齡、失能失智和失獨老年人等采用不同補貼標準，鼓勵社會資本投資護理型養老機構;科學測算、適當提高護理院床日費定額標準和長護險支付標準;拓寬長護險覆蓋范圍;對社區養老機構和企業按照每人標準提供一定額度的補貼;推出人才專項補貼鼓勵醫藥學院校和職業教育學生成為社區養老服務從業人員。

3.4 推進隊伍建設，專業人員保駕護航

利用政策鼓勵醫學院校和職業教育增設相關專業，擴大如康復學、針灸推拿學、護理學、營養學等專業的招生規模;加強本科教育和職業技術教育中床邊教學實踐環節的比重，提高相關學生實踐水平;以社區及社區所在區為單位以勞務派遣或合同制等方式公開選拔聘用社區養老服務從業人員，提高準入門檻和工作穩定性;加強社區養老機構與醫院以及醫學院校和職業技術學院的合作辦學，建立規范合理的培訓學習制度，讓低起點的從業人員可以通過正式的培訓學習提升專業水平。

3.5 建立信息系統，醫療養老渾然天成

建立依托大數據的信息系統，堅持將各大公立醫院治療記錄、病歷入網，通過數據積累建立包含個人歷史身體狀況的數據庫，數據庫的建立耗資耗時長，但是龐大的健康數據可以為后期的診療提供基礎依據，大大減少診療的時間和成本，同時提高診療的準確率。初始階段信息系統的建立，需要專業的數據庫人才和龐大的資金，需要借助政府的補貼和政策引導。鼓勵基層醫院和部分私人醫院轉型為依托數據庫的老年病醫院、康復醫院或護理院，鼓勵依托社區衛生服務中心和護理、康復中心，通過簽約服務建立家庭病床，提供上門醫療和護理服務，充分利用基礎數據系統和互聯網+技術讓日常照護和基礎疾病控制在基層醫院和社區養老機構，減少大型綜合醫院和公立醫院的治療壓力。

4 結論

通過對我國社區養老服務目前存在問題的研究和對國外成熟社區養老服務模式的梳理，得出在我國，不以盈利為目的社區養老服務必須走依托政府監管和扶持的市場化道路的結論。政府應加強法律法規建設，引導行業發展;加大財政補貼力度，讓社區養老服務提供者有利可圖;推進人才隊伍建設，保障從業人員供給數量和質量;建立健康大數據，讓基層養老分散綜合醫療壓力，綜合醫療為基層養老提供技術支撐，形成“政府主導，企業配合”的養老體系。

參考文獻

[1]余瑞芳.我國醫養結合養老模式的現狀、問題及其對策研究[D].南昌：南昌大學，2014.

[2]黃佳豪.關于“醫養融合”養老模式的幾點思考[J].國際社會科學雜志，2014，（01）.

[3]李志建.日本老年人社區照顧調研報告[J].中國物業管理，2010，10：62-63.

[4]朱秋蓮，譚睿.日本護理保險制度的改革及其對中國的啟示[J].社會福利（理論版），2014，（03）：46-49.

[5]徐廣浩，李傳實，崔瑞蘭.完善我國醫養結合養老機構發展的思考[J].中國醫藥導報，2018，（18）.

[6]鄭少卿.英國社區養老模式對我國的啟示[J].商場現代，2012，（7）：394-395.