不同時機康復干預對腦癱患兒足外翻步態矯正及預后的影響

王玉娟 劉青 周春明

【摘要】 目的 探討不同時機康復干預對腦性癱瘓（腦癱， CP）患兒足外翻步態矯正及預后的影響。方法 60例腦癱患兒， 采用隨機數字表法分為A組和B組， 每組30例。A組患兒在出生后12個月內（0～12個月）開始接受正規康復干預， B組患兒則在出生后12個月后（13～24個月）開始接受正規康復干預。比較兩組患兒治療后各足底區域占全掌壓力百分比、各足底區域占支撐期百分比及粗大運動功能分級系統（GMFCS）分級。結果 治療后， A組患兒足前掌內側緣、足弓內側緣占全掌壓力百分比（36.5±5.3）%、（6.1±2.0）%均低于B組患兒的（45.2±7.6）%、（12.8±5.2）%， 足前掌外側緣、足弓外側緣和足跟占全掌壓力百分比（19.5±4.8）%、（8.9±3.0）%、（28.9±5.2）%均高于B組患兒的（16.0±3.8）%、（7.1±2.4）%、（18.8±4.8）%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患兒著地實相、前掌接觸實相占支撐期百分比比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;A組患兒整足接觸實相占支撐期百分比（41.7±1.3）%低于B組的（49.7±1.8）%， 離地實相占支撐期百分比（45.2±2.0）%高于B組的（37.1±3.4）%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患兒GMFCS分級比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 早期（出生后12個月內）進行康復干預能顯著改善腦癱患兒足外翻畸形， 為腦癱康復治療提供新的方法。

【關鍵詞】 康復;腦性癱瘓;足外翻;步態;時機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.008

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect of rehabilitation intervention at different timings on the gait correction and prognosis of talipes valgus in children with cerebral palsy （CP）. Methods ? A total of 60 children with cerebral palsy were divided into group A and group B by random number table method， with 30 cases in each group. Group A received regular rehabilitation intervention within 12 months after birth （0-12 months）， while group B received regular rehabilitation intervention 12 months after birth （13-24 months）. The percentage of plantar area in total pressure， percentage of plantar area in supporting period， and gross motor function classification system （GMFCS） classification after treatment were compared between the two groups. Results ? After treatment， the percentage of pressure of the medial margin of forefoot and arch in the whole palm of group A （36.5±5.3）% and （6.1±2.0）% were lower than （45.2±7.6）% and （12.8±5.2）% of group B， and the percentage of pressure of the lateral margin of forefoot， arch and heel in the whole palm were （19.5±4.8）%， （8.9±3.0）% and （28.9±5.2）%， which were higher than those of group B （16.0±3.8）%， （7.1±2.4）% and （18.8±4.8）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， there was no statistically significant difference in percentage of landing phase and forehand contact phase in supporting period between the two groups （P>0.05）. After treatment， the whole foot contact phase in supporting period of group A （41.7±1.3）% was lower than that of group B （49.7±1.8）%， off-ground contact phase in supporting period （45.2±2.0）% was higher than that of group B （37.1±3.4）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， there was statistically significance in GMFCS classification between the two groups （P<0.05）. Conclusion ? Early rehabilitation intervention （within 12 months after birth） can significantly improve the talipes valgus of children with cerebral palsy， and provide a new method for the rehabilitation of cerebral palsy.

【Key words】 Rehabilitation; Cerebral palsy; Talipes valgus; Gait; Timing

足外翻是小兒腦癱（cerebral palsy， CP）患兒常見的畸形表現， 是指足部呈足外側緣提高， 內側緣降低， 足底朝外的狀態[1]。臨床多呈馬蹄、平足、前足外展與后足外翻的組合表現[2]。早期足外翻由于下肢屈伸肌力、肌張力的不平衡或下肢肌張力低下導致跨越距下關節的力量失衡， 形成了被動牽拉能夠矯正的動力性外翻畸形。隨著病情進展， 足外翻得不到及時矯正， 肌肉與韌帶等軟組織發生攣縮， 出現惡性跟外翻及跟骨外側移位， 距骨漸趨垂直位而引發平足畸形， 若無法給予正確的干預會進一步加重， 同時會加重下肢各關節的畸形， 導致關節的疼痛， 甚至不能行走[3]。故本研究探討不同時機康復干預對腦癱患兒足外翻步態矯正及預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年12月～2018年12月本院收治的60例腦癱患兒作為研究對象， 其中男40例， 女20例;年齡1～8歲， 平均年齡（3.2±1.6）歲;根據功能障礙分型：痙攣型33例， 肌張力低下型11例， 共濟失調型8例， 不隨意運動型8例。入選標準：①年齡>1歲且<10 歲， 并且生命體征穩定， 可獨立行走>2 m;②符合2006年我國第二屆全國兒童康復、第九屆中國小兒腦癱康復學術會議討論通過的腦癱的診斷條件[4];③伴發單足或雙足外翻畸形;④生命體征平穩;⑤患兒家長愿意簽署知情同意書。排除標準：①非腦癱疾病引起的足外翻以及可能會影響足部康復治療的疾病;②重癥營養不良;③嚴重精神障礙;④嚴重心肺疾患;⑤因過敏等個人原因不能完成貼扎或全程觀察的患兒。經醫院倫理委員會審批。將患兒采用隨機數字表法分為A組和B組， 各30例。

1. 2 方法 A組患兒在出生后12個月內（0～12個月）開始接受正規康復干預， B組患兒則在出生后12個月后（13～24個月）開始接受正規康復干預。正規康復干預根據住院康復2周、家庭康復2周、住院康復2周的流程進行， 共計6周， 具體內容如下。①住院康復：根據患兒查體結果進行針對性的應用神經營養藥物、手法治療、物理因子治療、運動治療等， 同時給予引導式教育和認知訓練， 必要時給予支具或矯形器佩戴。②家庭康復：由專門的康復醫生根據患兒病情針對性制定個性化運動方案， 并指導監護人進行簡單的手法治療;患兒回家后， 囑患兒根據運動方案進行運動治療， 2次/d，?40 min/次， 后進行20 min手法治療。同時由醫務人員建立專門微信群， 方便為患兒監護人答疑解惑。2周家庭康復結束后， 應及時帶患兒進行復診， 由醫生對其發育情況進行檢查和評估， 并進行下一階段的住院康復。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患兒治療后各足底區域（足前掌內側緣、足前掌外側緣、足弓內側緣、足弓外側緣和足跟）占全掌壓力百分比、各足底區域（著地實相、前掌接觸實相、整足接觸實相、離地實相）占支撐期百分比及GMFCS分級。足底壓力分布測試系統[5]：采用中國科學院合肥智能機械研究所自行研發的JPD1600 型足底壓力測試儀。患兒足底壓力測量的場地選在較寬敞的平地， 測量前和家屬仔細溝通注意事項， 指導受試者正確步行方法并做練習， 消除患兒緊張的心理情緒。測量時患兒裸足從平板兒裸足從平板前方2 m處走向平板， 先左腳踏在有效區域， 后從對側返回， 右腳踏板。以行走時一側足跟著地至該足跟再次著地為1個步態周期， 每個步態周期分為2個時相， 即站立相和擺動相， 測量足底各區域壓力占全足的百分比和著地時相。GMFCS分級[6]：該系統根據腦癱患兒運動功能的表現分為5個級別， 其中Ⅰ級為最高， V級為最低。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 治療后各足底區域占全掌壓力百分比 治療后， A組患兒足前掌內側緣、足弓內側緣占全掌壓力百分比均低于B組患兒， 足前掌外側緣、足弓外側緣和足跟占全掌壓力百分比均高于B組患兒， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 治療后各足底區域占支撐期百分比 治療后， 兩組患兒著地實相、前掌接觸實相占支撐期百分比比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;A組患兒整足接觸實相占支撐期百分比低于B組， 離地實相占支撐期百分比高于B組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 治療后GMFCS分級 治療后， 兩組患兒GMFCS分級比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦癱是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷或發育缺陷所導致的運動障礙及姿勢異常為主要表現的臨床綜合征[7]。腦癱是繼脊髓灰質炎控制之后兒童面臨的又一嚴重殘疾， 導致大量兒童終生殘疾， 成為新的公共衛生和社會問題。腦癱的發病率呈逐年上升趨勢。目前我國腦癱患兒的數量500萬以上， 腦癱的發病率1.8‰～4‰[8]。根據深圳市殘聯2011年調查0～6歲腦癱兒童2873例， 根據深圳市衛計委（現衛健委）統計的數據， 深圳2012年的出生的新生兒214876例， 其中高危兒占37.4%， 足月兒腦癱的發病率為3‰～6‰， 而高危兒腦癱的發病率為15.0‰～28.4‰[9]。雖然腦癱被定義為一種非進行性的疾病， 但是由此帶來的肌肉骨骼系統的損害卻是進行性的。而肌肉骨骼系統損害將在一定程度上導致患兒的異常步態[10]。

足外翻是小兒腦癱患兒常見的畸形表現， 多因足外翻肌（腓骨長短肌、第三腓骨肌）肌力過高， 而足內翻肌（趾長屈肌、脛骨前后肌）肌力過弱所致[11]。當患兒開始站立、行走時， 其重心落在內側縱弓， 逐漸導致內側縱弓的塌陷、舟骨的突出;引起足形態結構的變化及功能的受限。早期足外翻由于下肢屈伸肌力、肌張力的不平衡或下肢肌張力低下， 導致跨越距下關節的力量失衡， 形成了被動牽拉能夠矯正的動力性外翻畸形[12]。隨著病情進展， 足外翻得不到及時矯正， 肌肉與韌帶等軟組織發生攣縮， 出現惡性跟外翻及跟骨外側移位， 距骨漸趨垂直位而引發平足畸形。可繼發骨骼發育畸形并發距跟、距舟和趾關節骨性關節炎， 出現距跟關節和距跟舟關節的骨性畸形， 不能夠被動牽拉矯正， 也稱其為固定性畸形[13]。

對于小兒腦癱的治療時機， 目前學界尚無定論。有學者研究認為， 早期進行康復干預會通過引起谷氨酸釋放增多缺血灶周圍組織過度興奮二產生不利影響[14]。但也有學者提出， 神經元之間能通過軸突和樹突建立新聯絡， 發揮代償作用以傳遞興奮， 年齡越小， 這種代償能力越強， 因此早期進行康復干預可增強神經所受刺激， 加強神經纖維的髓鞘化作用[15]。而在本研究中， 治療后A組患兒足前掌內側緣、足弓內側緣足弓內側緣占全掌壓力百分比例低于B組患者（P<0.05）， 足前掌外側緣、足弓外側緣和足跟占全掌壓力百分比例高于B組患者（P<0.05）， 且A組患者整足接觸實相低于B組患者（P<0.05）， 離地實相高于B組患者（P<0.05）， 提示進行康復干預的時機早于出生后12個月內效果更好。

綜上所述， 早期（出生后12個月內）進行康復干預能顯著改善腦癱患兒足外翻畸形， 為腦癱康復治療提供新的方法。

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[收稿日期：2019-12-30]