關節鏡下單個錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折的效果探討

陳澤雁 王國亮 張鎮鋒

【摘要】 目的 探討關節鏡下利用單個錨釘固定治療急性期前交叉韌帶（ACL）止點撕脫骨折的手術效果。方法 5例急性期ACL止點撕脫骨折（Meyers and Mckeever Ⅲ型）患者， 采用硬腰聯合麻醉或單側肢體神經阻滯麻醉， 膝關節鏡前內、前外側及髕韌帶正中入路， 刨刀清理骨折端， 在脛骨撕脫面骨床的后緣處打入直徑5.0 mm帶雙縫線錨釘1枚， 將縫線環繞撕脫的ACL骨塊建立脛骨隧道， 將縫線引出脛骨表面后打結收緊固定。觀察預后效果。結果 5例患者術后隨訪時間5～12個月， 中位隨訪時間9.6個月。ACL撕脫骨折均達到接近解剖復位上的愈合， 中位愈合時間3.8個月。Lysholm評分結果優4例， 良1例。恢復過程中， 均未發生骨折塊移位、錨釘縫線松脫、關節感染、錨釘異物反應等。結論 關節鏡下利用單個帶線錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折具有操作相對簡單、骨塊固定牢靠、創傷小、經濟可行的優點， 術后配合膝關節支具保護及口服消炎止痛藥， 能獲得骨折愈合， 并恢復膝關節正常功能， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 關節鏡;單個錨釘固定治療;前交叉韌帶止點撕脫骨折;帶線錨釘;支具保護

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.013

【Abstract】 Objective ? To discuss the surgical effect of single anchor fixation under arthroscopy in the treatment of acute anterior cruciate ligament （ACL） avulsion fracture. Methods ? There were 5 patients with acute avulsion ACL fracture （Meyers and McKeever type Ⅲ）. All patients underwent spinal epidural anesthesia or unilateral limb nerve block anesthesia. The anterior internal and anterolateral approach of knee arthroscopy and the median approach of patellar ligament were performed， then planer to clean the fracture end. Inserted a 5.0 mm diameter double suture anchor at the posterior edge of the tibial avulsion facial bed， surround the avulsed ACL bone with sutures， and established a tibial tunnel. Tied the sutures out of the surface of the tibia to tie and tighten. The prognostic effect was observed. Results ? 5 patients were followed up for 5-12 months， with a median follow-up of 9.6 months. All ACL avulsion fractures were close to the healing on anatomical reduction， and the median healing time was 3.8 months. Lysolm score showed 4 excellent cases and 1 good case. During the recovery， there was no displacement of fracture block， loosening of bolt suture， joint infection， reaction of bolt foreign body， etc. Conclusion ? Arthroscopic fixation of acute ACL avulsion fracture with a single stature anchor has relatively simple operation， solid fixation of bone mass， small trauma， and economical feasibility. After the operation， with the protection of knee joint brace and oral anti-inflammatory painkiller， the fracture can be healed and the normal function of knee joint can be restored， which is worth clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopy; Single anchor fixation; Anterior cruciate ligament avulsion fracture; Suture anchor; Brace protection

膝關節ACL止點撕脫骨折在高處墜落、交通事故、運動損傷中多見[1]， 撕脫移位后， ACL失去原有張力及功能， 造成膝關節疼痛、活動受限、行走無力、關節不穩定等一系列癥狀， 保守治療不能將骨塊復位恢復ACL正常張力， 切開復位會對患者造成較大損傷， 后期合并關節粘連、屈伸受限等并發癥[2]。為探究更好的治療方法， 本研究分析關節鏡下單個錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5月～2018年5月廣州開發區醫院骨傷科收治的5例急性期ACL止點撕脫骨折（Meyers and Mckeever Ⅲ型）患者作為研究對象。其中男4例， 女1例;中位年齡31.3歲;右側4例， 左側1例;傷后查膝關節正側位， CT平掃及核磁共振明確ACL止點撕脫骨折Ⅲ型， 并且半月板、后交叉韌帶、內外側副韌帶均完好， ACL股骨端無斷裂， 無合并脛骨平臺及股骨髁的撞擊骨折。

1. 2 手術方法 患者取平臥位， 硬腰聯合麻醉或單側肢體神經阻滯麻醉， 采用膝關節鏡手術常規器械、硬膜外穿刺針、2號愛惜幫線及施樂輝Smith&Nephew 5.0帶雙縫線錨釘。膝關節鏡前內、前外側及髕韌帶正中入路， 用刨刀清理骨折端， 清除血凝塊及嵌入的部分滑膜組織， 在脛骨髁間撕脫骨床的后緣打入直徑5.0 mm帶雙縫線錨釘1枚， 利用硬膜外穿刺針和2號愛惜幫線引導， 將錨釘縫線的一端從前叉的后方穿出， 將雙側雙線打“8”字活結交叉后， 縫線兩端分別穿出由前叉定位器建立的脛骨骨隧道， 將縫線引出至脛骨表面后， 髓核鉗持續壓迫骨塊復位， 在脛骨表面打結， 完成骨塊復位固定。被動活動膝關節， 檢查前叉止點骨塊的穩定性， 確認無明顯移位后結束手術。

1. 3 術后處理 術后均用膝關節支具維持伸膝20°固定3周， 關節間斷冷療48～72 h， 塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆）0.2 g， b.i.d.口服， 配合激光等物理治療， 患者可作下肢肌肉等長收縮訓練， 防止肌肉萎縮、血栓形成及廢用性骨質疏松。術后次日和術后3周均復查X光片， 并在術后3周開始調節膝關節支具活動度， 逐漸訓練關節屈伸活動度， 目標為術后4周關節活動度（ROM）達90°。觀察患者的預后效果。

2 結果

5例患者術后隨訪時間5～12個月， 中位隨訪時間9.6個月。ACL撕脫骨折均達到接近解剖復位上的愈合， 中位愈合時間3.8個月。Lysholm評分結果優4例， 良1例。恢復過程中， 均未發生骨折塊移位、錨釘縫線松脫、關節感染、錨釘異物反應等。

3 討論

ACL是膝關節重要的靜力穩定結構， 與其他結構共同作用限制脛骨過度移位。ACL止點撕脫骨折會引起膝關節不穩定， 進一步造成關節內軟骨、半月板等損傷[3， 4]。Meyers and Mckeever Ⅲ型ACL止點撕脫骨折屬常見的關節內骨折， 會破壞ACL張力， 影響關節穩定。

本研究主要使用Smith&Nephew 5.0帶雙縫線錨釘固定ACL止點撕脫骨折， 在操作難度、經濟費用、術后安全性及是否需第2次手術等方面均具有優勢。在實施該類手術過程中， 有以下體會：①錨釘打入骨床的位置及角度至關重要， 進釘點是脛骨撕脫骨床的后上緣， 接近后方平臺軟骨， 與脛骨平臺呈45°夾角打入。主要原因：如果錨釘在骨床的中央或近中央附近處打入， 釘尾的雙線勢必阻礙骨塊的復位， 當縫線打結收得越緊、線受到的牽張力越大時， 對骨塊復位的阻礙力越大;打入錨釘時， 將關節進一步屈曲， 前上至后下方向約與脛骨平臺夾角45°打入， 這樣錨釘可獲得較強的抗拔力。操作過程中， 旋轉關節鏡鏡頭獲得補充視野， 便于觀察周圍， 使定位更加準確;②將錨釘雙線的一端從前叉的后方引出后， 先打活結作初步固定， 活結的目的：將雙線引出脛骨表面打結時， 可進一步收緊前叉表面的線結， 加強復位后的骨塊固定;如果打死結， 當拉緊縫線在脛骨表面打結時， 前叉撕脫骨塊不能受領結的牽扯而均勻受力， 固定效果明顯下降。③建力脛骨隧道的內口位置亦十分重要。利用ACL重建的定位工具， 選擇在錨釘所在位置的180°對立點的兩側， 使錨釘、兩個脛骨隧道的內口近乎等腰三角形， 這樣雙側雙線可以獲得張力上的平衡， 固定效果最好， 而且對ACL的“束縛”最小。

本研究中1例ACL止點撕脫骨折患者， 診斷Meyers and Mckeever Ⅲ型， 行關節鏡下單錨釘縫線內固定術， 手術方法同上述。在打入錨釘時沒有掌握好角度， 打入后錨釘縱軸與脛骨平臺約5°， （目標角度位45°）， 且嚴重偏后， 術后予石膏固定膝關節1個月， 所幸該患者在恢復過程中， 未發生錨釘拔釘， 術后4個月復查脛骨撕脫骨塊基本愈合。見圖1， 圖2， 圖3， 圖4。

微創關節鏡下治療ACL止點撕脫骨折的手術方法眾多， 如撕脫骨折塊復位后可吸收釘固定， 骨折復位后用彎曲克氏針內固定、骨塊復位后空心釘固定[5]、雙endobutten鋼板固定[6]、鋼絲固定[7]等諸多方法， 以上手術方式均有利弊。如使用可吸收螺釘內固定時， 因置入可吸收螺釘之前， 需要對撕脫骨塊進行預打孔， 攻絲后方可擰入螺釘， 此過程可能造成骨塊爆裂， 擰入可吸收釘后留存釘尾的長度難以把握， 釘尾太短骨塊容易從釘帽下脫出， 太長則容易造成伸直位撞擊;使用空心螺釘固定骨塊時， 亦存在骨塊爆裂可能， 而且需要第2次手術取出螺釘， 由于空心螺釘釘帽需要緊壓骨塊表面， 骨折愈合后， 釘帽勢必被前叉覆蓋， 第2次手術取螺釘時， 為顯露螺釘， 對前叉進行射頻消融在所難免， 將一定程度上損傷ACL;雙endobutten鋼板固定手術耗材費用較高， 在引入鋼板進入關節腔時， 需要在脛骨上開2個直徑至少4 mm的骨隧道， 這樣術后容易造成關節液外露， 影響傷口愈合可能;鋼絲固定需要第2次取鋼絲， 鋼絲斷裂殘留等弊端。而雙錨釘4線固定撕脫骨塊的手術方法與本組大同小異， 經過本組5例的跟蹤隨訪， 單錨釘雙線固定骨塊， 強度足以維持到骨塊愈合， 關鍵在于錨釘和脛骨骨道內口的準確定位， 術后穿戴膝關節支具保持伸膝20°位3周， 這樣既節省醫療費用， 又縮短手術時間， 減少體內異物存留。當然不可否認， 本組研究樣本量偏少， 研究等級偏低， 可能發現不了小概率事件， 隨訪時間平均偏短。

綜上所述， 關節鏡下單個錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折， 術后配合膝關節支具保護及口服消炎止痛藥， 手術操作簡便， 效果確切， 醫療費用性價比較低， 是治療急性期ACL止點撕脫骨折的理想治療手段， 值得臨床推廣。

參考文獻

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[7] 周濟超. 關節鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折. 中國矯形外科雜志， 2018， 26（22）：2111-2112.

[收稿日期：2019-09-11]