戴明循環在降低血標本不合格率中的運用

張乃娟 吳劍文

【摘要】 目的：探討戴明循環的管理模式對降低血標本不合格率的成效。方法：收集2018年7月和2018年10月筆者所在科室送檢的患者血標本試管，共3 415份。2018年7月為現況調查階段，收集1 721份，視為對照組，采用常規血標本采集流程進行血標本采集;2018年10月為對策實施階段，收集1 694份，視為試驗組，實施戴明循環管理模式后進行血標本采集。比較兩組血標本不合格率。結果：試驗組血標本不合格率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：運用戴明循環的管理模式后，對血標本采集、送檢過程制定對策并實施，能夠有效提高血標本采集的合格率。

【關鍵詞】 血標本 戴明循環 不合格率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of the management mode of Deming cycle on reducing the disqualification rate of blood specimens. Method： A total of 3 415 blood specimens were collected from patients in our department in July 2018 and October 2018. July 2018 was the current investigation stage， 1 721 blood specimens were collected and regarded as the control group， and the routine blood specimens collection process was adopted for blood specimens collection. October 2018 was the implementation stage， 1 694 blood specimens were collected and regarded as the experimental group， and the blood specimens were collected after the implementation of the management mode of Deming cycle. The disqualification rate of blood specimens was compared between the two groups. Result： The disqualification rate of blood specimens in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After using the management mode of Deming cycle， countermeasures are formulated and implemented for the process of blood specimens collection and examination， which can effectively improve the qualification rate of blood specimens collection.

[Key words] Blood specimens Deming cycle Disqualification rate

First-authors address： The First Hospital of Nanping City， Nanping 353000， China

血液標本的檢測結果是臨床醫生準確診斷疾病，制定正確治療方案的重要依據，而血液標本采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗結果的真實性[1]。護士作為血標本采集的操作者，應熟練掌握正確規范的血標本采集方法，以保證檢驗項目結果的準確性。但因護士的操作技術、患者的自身原因、運送過程及實驗室操作誤差等原因，導致血標本不合格情況時有發生。二次采血，既增加護士的工作量，又增加患者的痛苦，同時還浪費醫療資源。有文獻報道，超過2/3的檢驗誤差是由檢驗分析前的問題導致的，且絕大多數與標本的采集和處理有關[2]。其中，檢驗分析前錯誤有65%來自臨床護理操作[3]。為降低血標本的不合格率，提高整體醫療護理水平，本研究將戴明循環的管理模式運用到血標本采集過程中，取得較好的成效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月為現況調查階段，采用常規血標本采集流程進行血標本采集的1 721份視為對照組。2018年10月為對策實施階段，采用戴明循環管理模式后對血標本進行采集，共1 694份，視為試驗組。對照組患者387例，男219例，女168例;年齡66.3～82.4歲，平均（72.0±5.8）歲。試驗組患者364例，男208例，女156例;年齡65.9～84.8歲，平均（71.0±6.9）歲。兩組性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

戴明循環（PDCA）法具體如下。

1.2.1 P階段

1.2.1.1 現況調查 在2018年7月采用常規血標本采集流程進行血標本采集，共1 721份，其中退標本19份。

1.2.1.2 原因分析 組織全科護士運用頭腦風暴進行討論，同時依據收集的資料進行分析，找出引起血標本不合格的原因，包括：（1）護士未實施標本采集規范。（2）物業人員少，不能及時送達標本，運輸過程未按規范操作。（3）質控小組成員未發揮監控和指導作用。（4）工作量大，工作匆忙。（5）患者血管條件差，采血困難。（6）護士采血操作技術水平參差不齊。將原因制成魚骨圖，見圖1。

1.2.1.3 目標設定 促進科室護士按標本采集規范實施標本采集，將血標本不合格率降至0.5%以下。目標設定的依據：不合格標本在國內不同醫院比例為0.63%～10.06%;國外醫院標本不合格率均<0.5%，且理想數字為0[4-5]。

1.2.2 D階段

1.2.2.1 制定降低血標本不合格率的措施 護士長組織科室質控護士，根據實施標本采集規范跟蹤調查情況，制定降低血標本不合格率的措施，具體如下：（1）組織全科護士學習標本采集規范。（2）由總帶教進行血液標本采集項目的操作培訓。（3）與物業公司溝通，對物業人員進行培訓。（4）護士長加強檢查，各質控員督促落實。（5）實施彈性排班。

1.2.2.2 全科室共同討論并制定降低血標本不合格率的管理要求 （1）按照標本采集規范進行血液標本的采集。（2）強調采血時采血管的注入順序。根據醫院血標本采集管的性質，制定采血針及注射器兩種采血方法的注入順序，張貼在顯目位置，強化目視管理。（3）強調采血管使用的注意事項。①真空采血管的放置：管口（瓶管塞）向上，保持垂直立位放置。②血標本：采血后立即上下顛倒混勻（5～8次，不可用力震蕩）。③應按試管刻度準確采血。④采血后應盡快送檢。（4）采血時患者應保持正確的體位，臥位或坐位，優選臥位。（5）加強技術培訓，提高護士采血技術及正確選擇采血血管的能力。

1.2.2.3 優化護士采血操作流程 （1）執行醫囑的及時性，醫囑護士執行完醫囑并核對無誤后，立即交予責任護士執行。（2）采集標本的準確性，必須采用至少兩種識別方法進行患者信息的核對，對所有患者均要核對床頭卡、手腕帶。對于清醒患者應使其報出自己名字，對于神志不清、無自主能力的患者可通過詢問家屬進行識別。使用PDA進行血標本項目的逐一核對。（3）注入試管的順序性，嚴格執行制定的血標本試管采集順序。（4）混勻血液的規范性，用拇指夾緊試管呈90°，輕輕搖晃5～8次，不可用力，確保混勻充分。試管豎直放置，勿劇烈震蕩。（5）減少壓脈帶的影響性，壓脈帶使用時間≤1 min。由于老年患者血管條件及血液循環差等特點，采取壓脈帶結扎時間>1 min時，應放松壓脈帶至少10 s。重新結扎的辦法供采血難度高的患者使用。

1.2.2.4 優化物業中心運送流程 （1）改變物業管理模式，由原先1位物業人員負責科室各方面的運送，整改為變面為點的模式，將物業人員進行分組，包括標本運送組、藥物運送組、患者陪檢組、物品運送組、質量管理組，每組人員負責不同科室的同一個工種，提高工作效率。（2）集中培訓運送組人員，重點對運送過程中可導致血標本不合格的情況進行指導。（3）建立運送物流登記冊，內容包括運送時間、項目、運送人員及護士的雙簽名。（4）血標本采集后，及時通知物業中心，確保標本運送人員及時運送標本。

1.2.3 C階段 科室每天對血標本不合格情況進行登記，護士長對血標本采集過程中各環節存在的問題，包括核對、采集、確認、流轉、運送等進行跟蹤，對問題進行分析及指導。

1.2.4 A階段 總結實施過程中的不足和經驗，鞏固措施，形成標準化采血流程。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組血標本不合格率，不合格血標本的數據來自檢驗科及各實驗室的血標本不合格登記本。檢驗技師通過以下方法確定血標本是否為合格血標本：（1）試管上的條碼是否正確;（2）是否正確使用標本采集容器;（3）標本量是否過多或不足;（4）肉眼查看血標本外觀，抗凝標本中有無凝固或細小凝塊;（5）標本是否延時送檢;（6）儀器分析，離心后判斷標本是否有溶血情況。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組血標本不合格率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

本研究在血標本采集過程中實施戴明循環的管理模式，結果顯示，血標本不合格率由1.11%下降至0.30%，說明實施戴明循環的管理模式能夠及時發現血標本采集過程中的薄弱環節，并針對性地實施對策以降低血標本不合格率。

3.1 優化工作流程，規范血標本采集及運送

流程管理在病區護士采集血標本管理中是一種安全有效的管理方法，能提高護士采集血標本的質量[6]。在臨床護理工作中引入的工作流程是以提高護理業務績效為中心的一種系統化管理方式，旨在提高護理工作質量，為患者創造更好的就醫環境，堅持以人為本，提供優質服務。同時，護理管理者通過在實踐中優化工作流程，帶來工作效率和質量的持續性改進，提高時間的有效利用率，為全面提高護理服務質量而努力。

3.2 應用信息化，有效減少人為失誤

筆者所在醫院采用PDA智能移動護理系統，護士在床旁為患者采血時，通過掃描患者手腕帶的二維碼和試管條碼，完成傳統護理工作中的“三查八對”，既提高了護理工作的準確率，又提高了護理人員的工作效率。智能PDA掃描條碼代替了以往的人工核對方法，通過動態采集患者的臨床信息，很大程度上減小了醫療風險[7]。

3.3 注重每個細節，加強血標本管理

馬躍飛等[8]研究發現，溶血、血液凝固、標本量不合格是血標本不合格的主要原因。研究表明，護士的行為能減少血標本分析前誤差的風險[9]。因此，本研究重點強調：（1）護士按采血規范標準進行血標本采集;（2）血標本試管采集后應垂直立位放置;（3）標本試管按規范混勻;（4）對非醫療專業人員進行相關知識培訓，減少運送過程中的失誤，從而減少不合格標本。

3.4 加強護理人員血標本采集專業知識培訓，提高專業技術水平

張彩虹等[10]調查研究顯示，護理隊伍更趨于年輕化。說明護理隊伍年輕化已成為護理時代的風向標。由于年輕護士臨床實踐經驗不足，專業技術能力較差，缺乏一定的應變能力，在一定程度上影響護理質量和護理水平。通過學習血標本采集的相關知識，結合高年資護士實踐演示標準化的采血流程，讓年輕護士掌握豐富的血標本采集知識及技能，才能正確采集血標本，有效降低血標本不合格情況。

3.5 借鑒他山之石，可以攻玉

《臨床護理技術規范》中指出，止血帶壓迫靜脈時間不宜過長，推薦時間為40～120 s[11]。但由于老年科患者有外周血管條件、充盈度、固定程度相對較差的特點，難以在規定時間內采集完血標本。因此，通過查閱相關文獻資料，筆者所在科室將止血帶壓迫時間進行改進，對于難采集血標本的患者進行采血時，若結扎止血帶時間超過1 min，應放松止血帶至少10 s，達到體循環時間后（成人正常體循環時間為9～16 s）再重新結扎[12]。此種方法在很大程度上能夠預防溶血的發生，縮短采血操作時間，顯著降低血標本的不合格率。

運用戴明循環的管理模式可提高護理人員的自身素質及正確采集血標本的能力，有效降低血標本不合格率，從而為臨床血標本檢驗的準確性與及時性提供更有力的保障。

參考文獻

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（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：李盈）