工傷保險基金先行支付相關問題思考及完善建議

駱田貴

隨著工傷保險基金先行支付規定的執行，突出了工傷保險基金支付的重要性，可是同時卻忽略或者淡化了社保行政部門對于那些沒有依法繳納工傷保險費行為的糾正或者行政處罰，所以在科學、完善的頂層設計當中，需要將工傷保險基金先行支付當中的規定和社保行政部門關于未參保未繳費行為的行政處罰政策進行有效的對接，堅持先行支付保障與違法行為處罰的并行原則，推動工傷保險基金先行支付政策的完善與有效落實，為我國社會經濟建設保駕護航。

一、引言

作為我國現代工傷保險制度的一項創新內容，工傷保險基金先行支付有助于保障廣大因工受傷職工的合法權益，確保他們可以及時獲得醫療幫助，這也正是這項制度出臺的初衷，可是在具體的操作過程中，因為先行支付制度在設計上存在一些缺陷，導致其與現行的工傷保險制度體系存在銜接上的問題，甚至在某些方面存在著一些沖突，所以在執行的過程中難以實現預期效果，因此本文主要從法規政策的角度和具體的實際執行情況進行分析，結合自己的思考給出了工傷保險基金先行支付政策的完善措施，希望有助于發揮其應有的實際價值，確保廣大職工的合法權益得到有效保護。

二、工傷保險基金先行支付的政策分析

工傷保險基金先行支付政策的來源主要是《社會保險法》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》，其具體的政策內容如下：

（一）適用于工傷保險基金先行支付的情形

對于工傷保險基金先行支付政策而言，其適用的情形主要有以下兩個方面：一個是因為第三人的問題而造成了工傷，如果第三人對相關醫療費用不支付或者是沒有辦法確定誰是第三人的情況，另一個就是職工所在的用人單位沒有按照法律規定的相關要求繳納工傷保險費，在出現事故之后經過認定為工傷的前提下，應該由用人單位對相關的工傷保險進行支付，但是用人單位拒絕予以支付。

（二）工傷保險基金先行支付的內容

其內容有兩個方面的表現：一是因為第三人的原因而造成工傷，并且經過認定確實為工傷的，但是第三人拒絕對相關的醫療費用予以支付或者是沒有辦法確定第三人的情況下，工傷保險基金僅僅是對工傷醫療費進行先行支付;二是職工所歸屬的用人單位沒有按照法律的規定對工傷保險費進行及時的繳納，在職工發生受傷事故之后，拒絕對其予以工傷保險待遇支付的，需要嚴格按照社會保險法和工傷保險條例的相關規定，需要支付應當由工傷保險基金所支付的項目。

三、工傷保險基金先行支付存在的問題

現階段，我國工傷保險基金先行支付的制度設計不夠清晰和明確，并且缺乏與現行工傷保險制度體系的有效銜接，在具體的操作執行過程中缺乏明確的指導，導致相關制度難以有效落地執行，具體來看其現存的問題主要表現在以下幾個方面：

（一）工傷保險基金先行支付制度在設計上不夠清晰和完善，其立足點不夠鮮明，容易造成工傷保險、社會救濟以及社會福利等相關概念的混淆。對那些因工受傷的人員進行救濟，通過先行支付并且追加補償體現的更多的是撫危救困和社會救濟的理念，因此會與工傷保險甚至是社會保險所強調的權利與義務的理念存在著一些沖突的地方。

（二）從工傷保險基金先行支付的內容來看，在關于受傷職工待遇項目的表達方面，實際上越過了工傷保險制度的范圍，因此對經辦機構而言往往顯得無從下手，難以適應。因為對于那些原本不屬于工傷保險基金先行支付范圍的情況，可是實際上卻要求工傷保險基金進行先行支付，這不僅和權利與義務相對等的原則背離，而且也難以體現工傷保險的公平性和價值性。

（三）工傷保險基金先行支付，僅僅只是對工傷保險基金支付的重要性進行了強調，但是另一方面卻忽視或者弱化了社保行政部門對于那些沒有依法繳納工傷保險的單位進行糾正或者行政處罰，對于一套完善的頂層設計而言，必須要統籌考慮各方面因素，并對其進行綜合的分析，同樣對于工傷保險基金先行支付政策而言，也需要其與現行的法規政策與條例實現緊密的銜接，在實行先行支付的同時，也需要對違法行為進行必要的糾正和處罰。

（四）對于工傷保險基金先行支付項目而言，其待遇項目核算規則并不明確，換句話說并沒有與現行的工傷保險條例或者相關的業務程序核算規則進行有效的對接，因此出臺之后容易形成政策孤島。具體來講就是工傷保險基金先行支付的待遇項目和標準不應該優于正常的工傷保險參保人，因此就需要在核算支付之前對政策的支付范圍予以具體明確的劃分，以此來體現政策的公平性，發揮其應有的實際價值。

四、工傷保險基金先行支付的優化措施

在對現行的工傷保險政策及相關規定進行認真解讀和分析的基礎上，結合工傷保險基金先行支付所執行的具體情況來看，需要對工傷保險基金先行支付政策進行有效的梳理和分析，并對其予以合理的優化，主要從以下幾個方面入手：

（一）需要對工傷保險基金先行支付制度進行重新定義，并對相關規定進行完善，以此來確保制度的公平性與合理性，增強其可操作性，對于那些沒有依法繳納工傷保險費的單位，如果其職工因為事故而受到傷害，并且通過認定確為工傷，但是用人單位不予以支付相應的補償的話，要按照工傷保險條例的相關規定，按照工傷保險基金的支付待遇先行支付，并且需要社會保險經辦機構對用人單位加以追償。

（二）工傷保險基金先行支付在制度設計方面需要將相關的補償待遇支付和社保行政部門關于對用人單位沒有依法及時繳納保險費用進行糾正的行為和政策處罰措施進行緊密的銜接，并將其作為本制度不可或缺的重要組成部分。對于先行支付制度而言，其設計的最初目的不應該僅僅只是局限于費用的支付，更不應該是束縛于費用的追償，而是需要將費用支付和所有與工傷保險制度相違反的行為進行統一的規范并予以嚴格的執行，將其有效統一到工傷保險條例上來，這才是該制度得以成功施行的關鍵，所以需要實現社保行政部門對用人單位違法行為的糾正與征繳，并且和相關待遇實現內在的統一。在對相關行為進行糾正的同時，由用人單位和工傷保險基金按照相關規定進行新發生待遇的支付，也只有這樣才可以在最大程度上發揮工傷保險條例應有的實際作用，體現權利和義務的真正對等，從而更好的追求社會公平與效率。

（三）設計科學合理的結案標準并增強其完整性。對工傷保險基金先行支付制度而言，由于其支付的對象和先行支付的情景存在著許多的特殊性，因此就決定了先行的支付費用可能不會實現有效的追回，就以實際的地方反饋為例，現階段平均的追回率不足5%，所以在開展工作的實際過程中要從具體情況出發，制定科學合理的結案標準并增強其完整性，對于基金管理者和工傷保險業務經辦人員而言，更加需要一套行之有效并且符合實際的結案標準，只有這樣才能在最大程度上降低社會成本和管理成本，否則的話將會使得工傷保險經辦機構陷入復雜繁瑣的事務中。

（四）要想有效實現工傷保險基金先行支付政策的預期效果，在其具體的操作過程中，不僅需要對相關的實施細則進行有效的完善，還需要對涉及支付的業務規章、法律法規以及管理條例等進行統一詳細的分析和解釋，并且在具體的操作過程中，需要行政部門、經辦部門和社保征繳部門之間加強溝通交流與協調，確保相關政策與制度可以有效落到實處，從而為業務的操作提供行之有效的政策指導，確保相關工作在統一的規劃下順利開展。（作者單位：江蘇省鹽城市大豐區勞動保險管理處）