醫改新形勢下病案的人文需求

史文宗 劉瑞吉 楊柳

摘要：病案是醫務人員記錄患者疾病表現和診療情況的檔案，是更為廣義的健康記錄，也是反映患者人文需求的重要介質。傳統的病案只記錄患者軀體癥狀的形式已經不能滿足患者健康管理的需求，隨著現代醫學模式逐漸由生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，循證醫學、敘事醫學、醫學教育的發展及心身醫學的興起，對病案提出了更高的人文要求。本文從病案人文需求的作用、豐富病案人文需求的實施途徑進行闡述，以期為醫院的醫療、科研、管理提供更有價值的參考數據。

關鍵詞：病案;人文需求;健康管理;平行病歷

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.006

文章編號：1006-1959（2020）05-0019-03

Abstract：Medical record is medical personnel's record of patients' disease performance and diagnosis and treatment. They are a broader health record and an important medium to reflect the human needs of patients. Traditional medical record that only record the physical symptoms of patients have been unable to meet the needs of patient health management. With the modern medical model gradually changing from a biomedical model to a bio-psycho-social medical model， the development of evidence-based medicine， narrative medicine， and medical education and the rise of psychosomatic medicine has put forward higher humanistic requirements for medical record. This article elaborates on the role of the medical needs of the medical record and the implementation methods to enrich the human needs of the medical record， with a view to providing more valuable reference data for the medical， scientific research and management of the hospital.

Key words：Medical record;Human needs;Health management;Parallel medical record

病案（medical record），不僅是醫務人員記錄患者疾病表現和診療情況的檔案，而且是更為廣義的健康記錄。合格的病案標準是病案首頁和病程記錄應該包含能夠支持醫師診斷的內容，同時還應該能夠證實醫師所采取醫療行為的合理性[1]。傳統病案所記錄的疾病診療的過程已經不能滿足醫改新形勢下對于病人健康檔案規范化、精細化管理的高質量需求。循證醫學、敘事醫學、醫學教育等全方位、多維度的發展，對病案的提出了更高的要求。病案的人文需求作為反映患者心理健康狀況、輔助臨床診斷、促進健康管理的重要維度，可為健康教育和健康管理措施的科學性、整體性、系統性提供更加完整、科學的參考依據，是醫改新形勢下健康促進的重要內容。本文重點介紹病案人文需求的作用及豐富病案人文需求的實施途徑。

1病案人文需求的作用

1.1病案的人文需求是醫學人文的重要體現 ?“人文”一詞最早出現在《易經》：“剛柔交錯，天文也。文明以止，人文也。”人文精神其實就是在“人與人、民族與民族、文化與文化相接相處”的時候必須堅持的以人為本的精神。醫學正是以人為本，以人的健康為中心產生和發展起來的一門科學。醫學人文是醫學人文精神走向醫學實踐的介質。《黃帝內經》強調“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人。”《希波克拉底誓言》中提出：醫術的唯一目的是解除和減輕病人的痛苦，是為病家謀利益[2]。可見，醫學人文對于疾病的定義，不僅僅局限在軀體器質性病變帶來的痛苦，還包括以患者為中心的患者的主觀“感受”，即內心的需求。

醫院作為接載患者的承載體，是醫學人文回歸體現的實踐場所。近年來，人們對于心理健康的關注程度越來越高，對于內心健康的需求關注越來越多。需要層次論，作為美國人本主義心理學家馬斯洛人本哲學的重要組成部分，被定義為5個層次，包括生理的需要、安全的需要、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現的需要[3]。對于患者而言，患病時患者的病痛所帶來的“痛苦”，除了軀體的感受，還包括身心的“感受”，對于患者想要被治愈的感受，正是“需要”。在生物-心理-社會醫學模式下，醫生除了解除患者的“病痛”，滿足患者的生理需要外，更應關注患者安全的需要、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現的需要，給予患者更多的人文關懷，實現患者被尊重與被愛的需求。病案，作為醫院記錄患者就診信息的記錄，是反映患者人文需求的重要介質，病案的內容不僅需要包括對患者軀體病情的描述、客觀的檢查結果以及醫生對于病情的分析、診療、轉歸情況的記錄，更應包括心身醫學的內容，體現重視人、尊重人、關心人、愛護人的人文需求。

1.2病案的人文需求具有雙向性 ? 生物醫學角度界定的疾病是從病理解剖學缺陷出發，而生物-心理-社會醫學模式下的疾病含義增加了心理社會成分，且社會人文主義視角延伸至個人的意志、行動能力及實現想要的行動的可能性。然而在患者健康管理的過程中，其意愿與期望并未得到充分解決。Gronblom Lundstrom L等[4]通過分析不同人群的疾病與健康的意愿與期望，建議針對不同維度患者的人文需求應采取不同的健康管理措施。病案中的人文記錄是促進患者健康管理的客觀、科學、實用的重要依據。

病案作為具有特定信息特征的記錄，是反映患者對疾病診療的情感與期望需求的重要介質，是反映患者生理機能與心理健康狀況的重要媒介，也是患者對于健康需求的重要反映。對于醫生而言，一次成功的診療不僅僅需要關注患者軀體機能的缺陷，還應關注患者心身健康狀況的轉歸。通過病案的人文記錄，為患者提供更多的人文關懷與心理疏導，充分體現醫生對患者生命的尊重、尊嚴的維護與價值的認同。此外，病案是醫生獲取患者身心健康狀況的重要途徑，醫生站在患者的視角，在書寫的病案中可體現更多的人文需求，亦是評估診療質量的重要依據。

1.3病案的人文需求是循證醫學實踐的重要導向 ?病案的人文需求是體現患者人文需求的第一手介質，是循證醫學內容的重要組成部分。2014年，Gordon Guyatt在第22屆 Cochrane年會上將循證醫學進一步定義為：“臨床實踐需結合臨床醫生個人經驗、患者意愿和來自系統化評價和合成的研究證據”[5]。該循證醫學定義中將患者的人文需求明確引入其范圍內。喻佳潔等[6]研究中指出，社會需求、學科發展及人文反思共同催生了循證醫學，以需求為導向的遵循證據的實踐、關注實踐結果及評價、止于至善的循證醫學又不斷滿足社會需求、促進學科發展、體現人文關懷。

在人工智能迅猛發展的今天，優質的歷史病案和BMJ循證醫學知識庫作為數據基礎所建立的臨床決策支持系統（clinical decisio support system，CDSS），對于輔助醫生診療，減少誤診漏診率發揮了重要作用[7]。歷史的病案資料數據庫，構成了臨床最原始、最基礎的實踐數據來源，病案中的人文需求內容作為生成決策模型內容的組成部分尤為重要。

1.4敘事醫學的發展順應病案的人文需求 ?敘事醫學（narrative medicine）的概念是由美國哥倫比亞大學醫學院的臨床醫學教授Rita Charon首次提出的，其指出：敘事醫學是指由敘事能力所實踐的醫學[8]。敘事醫學是以文學敘事的方法，在病案中除了記錄臨床病癥，還在病案中增加患者敘事的內容，包括記錄患者心理變化、治療期待、就醫體驗以及家屬的訴求等內容來反映患者的“痛苦”和人文需求，達到病案與敘事醫學統一，疾病關注與生命關注統一、科學與人性統一、技術與人文統一[9]的醫學生動表達，是醫學人文精神的重要體現。通過病案中患者敘事的記錄，可以為醫生提供一個更加全方位的疾病診療框架，為正確診療提供有效的醫學與人文依據，是堅實醫療安全質量的重要保障。

創新性增加病案書寫傳統模塊內容，將敘事醫學的方式引入病案記錄的信息，以敘事醫學形式記錄主訴內容，使記錄內容客觀、可信，更是尊重患者輸出信息的重要體現，有助于醫生客觀的針對主訴進行診療及給予患者更多的人文關懷，同時為避免、減少醫療糾紛、促進醫患溝通、創建具有人文關懷的醫院診療環境提供了良好的信息溝通基礎。

1.5病案的人文需求推動醫學教育的人文化 ?在生物心理社會醫學模式時代，加強醫學教育中的人文教育，培養具有人文精神的醫學人才，促進醫學科學精神與人文精神的融合，是現代醫學的一種理想。在美國、英國、日本等國家，很多醫科大學已將醫學人文知識納入醫學教育的課程體系內，并認同其教育的價值。Song P等[10]研究提出，雖然近十年來醫學教育改革一直強調醫學人文學科的主題，以提高未來醫生的專業水平，但醫學人文課程在醫學院校的整合卻落后于西方國家。當代中國社會的醫學問題不僅僅是生物醫學技術的范疇，更重要的是加強醫學教育中的人文教育，培養具有人文精神的醫學人才。重視醫學教育中的人文精神，促進醫學科學精神與醫學人文精神的整合，已成為我國必須解決的最緊迫問題之一。病案的人文需求是患者人文需求的重要體現，需加強醫學生對人文的認知，這樣才能在醫學診療過程中更加精準的判斷病情、有效診療、給予患者更多的人文關懷。病案的人文需求，對于醫學生接受的醫學教育提出了更高的要求，更是推動我國醫學教育中增加更多人文內容的有力證據。

1.6病案的人文需求是健康管理的必然需求 ?《2019年國務院政府工作報告》中指出，醫改新形勢下，繼續加強健康教育和健康管理是保障基本醫療衛生服務的重要內容之一。黨的十九大對實施健康中國戰略做出重要部署，提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”最高要求。2019年7月15日，國務院印發《國務院關于實施健康中國行動的意見》，其中明確將心理健康促進行動列入十五個專項行動之中，充分體現了國家對健康管理的重視以及健康人文需求關注。醫學是充滿人文精神的科學，彰顯著人性的光輝[11]。醫療機構實現健康管理的重要信息依據就是病案，病案資料作為醫療行為中重要的信息數據資源，在醫療管理、臨床研究、科研教學、醫保付費、醫療糾紛處理中發揮著重要作用。將病案的人文需求體現在病案的信息記錄中，為患者的健康管理提供了第一手參考資料，作為健康管理的基礎檔案，對健康促進發揮著極其重要的作用，符合健康中國的戰略，亦是將社會醫學的人文模式與生物心理社會模式相結合的重要體現。

2豐富病案人文需求的實施途徑

2.1平行病歷 ?病案是醫療活動結束后的完整、系統的歸檔記錄，具有終結性、確定性，在醫院的醫療、教學、科研方面價值突出;同時，其作為病案形成之前的動態記錄形式[12]，是體現病案人文需求的重要實現途徑。近年來，敘事醫學在醫學教育領域的改革引起廣泛關注，提升了醫護人員人文關懷的能力和綜合素質的效果[13]，醫護人員對于病案的人文需求認知達到了新的高度。敘事醫學病歷，又稱“平行病歷”或“影子病歷”，是2001年由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡蓉在臨床教學中以敘事的理念和方法引入的一種病歷書寫形式，其提倡醫者把從醫過程書寫正規病歷之外的患者心理過程以及家屬的感受都記錄下來，使臨床診療更加人性化、溫情化，彌補了醫學技術與人性的鴻溝，豐富了人類對于生死、疾病的理解和認知，另將醫學回歸至人文精神。平行病歷的宗旨與敘事醫學一脈相承，通過對疾病的敘事化，將疾病的生物學世界和人的生活世界聯系起來，使疾病得到闡釋并產生意義，更體現了醫學的人文價值。

目前，中國推行平行病歷的醫院并不多，由于醫生層面、患者層面、制度層面、倫理層面等原因，平行病歷的實現存在著諸多困境。鄧蕊等[14]提出以醫學倫理學不傷害、尊重、有利、公正四原則為指導，在書寫平行病歷的前期、中期和后期規范書寫行為，可以在平行病歷的實現過程中更好的發揮平行病歷的作用，通過平行病歷書寫制度的實施，能夠使病案內容更加豐富、完整，促進良好的醫患溝通，緩解緊張的醫患關系，與此同時，降低了在醫患糾紛過程中病案記錄的不完整風險。

2.2其它途徑 ?高娟[15]對綜合醫院內外科住院病人心理健康狀況、心理護理需求進行相關性分析，研究顯示住院患者的整體心理健康水平較低，主要表現在人際關系敏感、抑郁、焦慮等方面。因此，在臨床護理工作中可以通過對入院患者的心理評估來開展護理工作;同時在患者入院護理記錄中，適當增加患者入院時期的心理測評，根據測評內容，在患者住院期間通過心理醫師的指導，對患者開展有針對性的人性化護理，增加患者對醫院環境的歸屬感、接納感、融入感以及治療的參與感，為開展診療奠定良好的人文基礎，這部分人文記錄是護理質量管理監管與提升的良好基礎;在患者出院記錄中，完善指導用藥和康復建議的內容，增加更多個性化、具體化、科學化的康復鍛煉與疾病預防內容，其不僅可以體現病案中的人文關懷，對于指導疾病康復和提升患者未來生活質量意義重大;在病案隨訪記錄中，適當增加關于診療效果和患者滿意的調查問卷，根據問卷結果，追蹤與關注患者的診療效果，有針對性的指導患者合理用藥、行為生活習慣等，建立人性化多維度的隨訪記錄，促進醫療機構更好的完成對患者預后的健康管理和健康促進工作，同時，為醫院的醫療、科研、管理積累更加豐富的病案參考記錄。

“創新發展，數說未來”的健康大數據時代，人文需求作為病案的重要組成部分，必將為整個社會健康健康檔案的構建增加新的數據內涵。

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收稿日期：2019-11-13;修回日期：2019-11-23

編輯/杜帆