河南省傳染病醫(yī)院耐多藥結(jié)核病患者危險因素分析

尤媛媛，任鵬飛，陳裕

[河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

耐多藥結(jié)核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)是指結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時在內(nèi)至少兩種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。近年來，在全球范圍內(nèi)耐多藥結(jié)核病病例日益增加，已成為當下一場重大的公共衛(wèi)生危機，嚴重阻礙了結(jié)核病預防控制工作的順利開展。根據(jù)2019年WHO結(jié)核病報告，2018年全球范圍內(nèi)利福平耐藥(rifampin resistance tuberculosis，RR-TB)結(jié)核病患者數(shù)約為48.4萬例，其中78%為MDR-TB，我國的患者數(shù)位列第二[1]。相對非耐藥結(jié)核病患者，MDR-TB患者治療療程長、不良反應多、治療管理難度大、治愈率低，易導致耐藥結(jié)核菌在易感人群進一步擴散，為結(jié)核病防治工作帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究通過分析耐多藥結(jié)核病患者的特征，了解耐多藥肺結(jié)核的易感因素，從而指導醫(yī)患雙方加大對耐多藥結(jié)核病的易感因素的重視，減少結(jié)核病復治，進而遏制耐多藥結(jié)核病的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取河南省傳染病醫(yī)院2018年7月至2019年6月收治的痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者650例作為研究對象。研究對象符合以下納入標準：痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者，符合《肺結(jié)核診斷標準》(WS288-2017)[2]。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者及嚴重心肝腎疾病者；(2)HIV感染者；(3)應用激素及免疫抑制劑者；(4)合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法 回顧性收集650例研究對象的基礎資料，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、職業(yè)、居住地址、既往結(jié)核病史、治療史等項目，進行耐多藥肺結(jié)核患者相關因素的單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)使用Epidata 3.1軟件進行雙機錄入，采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。分析研究對象一般情況，并進行單因素Logistic回歸分析，對差異有統(tǒng)計學意義的因素再進行多因素非條件Logistic回歸分析，計算各危險因素的優(yōu)勢比(OR)，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 650例研究對象中，耐多藥患者81例，非耐多藥患者569例。男485例，女165例，男女性別比為2.94∶1。年齡17～81歲，平均(53.25±18.31)歲，以60歲以上患者居多，占44.62%。初治患者451例，復治患者199例。

2.2 耐多藥結(jié)核病研究因素單因素Logistic回歸分析 以耐多藥結(jié)核病為因變量，采用進入法逐項對納入研究的變量進行單因素Logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示年齡、職業(yè)、治療史與發(fā)生耐多藥結(jié)核病具有相關性(均P<0.05)。見表1。

表1 耐多藥結(jié)核病單因素Logistic回歸分析

2.3 耐多藥結(jié)核病研究因素多因素條件Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中具有相關性的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用進入法篩選變量，輸出結(jié)果顯示30～59歲、務農(nóng)務工人員、有治療史均是發(fā)生耐多藥結(jié)核病的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 耐多藥結(jié)核病多因素Logistic回歸分析

注：b—偏回歸系數(shù)；SE—標準誤；OR—優(yōu)勢比；CI—置信區(qū)間。

3 討論

耐多藥結(jié)核病的流行，嚴重威脅著人類的健康，是實現(xiàn)全球消除結(jié)核病這一目標的重大障礙。耐多藥結(jié)核在我國的傳播更加嚴重，為健康中國的推進落實帶來了較大挑戰(zhàn)。但是截止目前結(jié)核病耐多藥發(fā)病機制尚未完全明確，研究顯示耐多藥結(jié)核病的發(fā)生不是野生菌株基因直接點突變所致，而是人為風險因素所致[3-4]，因此為耐多藥結(jié)核病的防控提供了方向，明確耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的高危因素，有的放矢采取措施是控制耐多藥結(jié)核病的關鍵。

本研究對患者性別、年齡、職業(yè)、居住地及治療史情況進行統(tǒng)計分析。國內(nèi)外關于性別因素的研究結(jié)果不盡相同，有研究顯示男性是耐多藥結(jié)核發(fā)生的危險因素[5]，但也有研究顯示女性是耐多藥結(jié)核發(fā)生的危險因素[6]。本研究結(jié)果顯示，性別因素與耐多藥結(jié)核病發(fā)生無明顯相關性，與周銀發(fā)等[7]研究結(jié)果一致。這可能與納入病例數(shù)有限有關，具體原因需進一步研究。

在患者職業(yè)方面，本研究共納入患者650例，其中務農(nóng)、務工人員310例，占47.69%。結(jié)果顯示，不同職業(yè)類型中務農(nóng)務工人員是發(fā)生耐多藥結(jié)核病的獨立危險因素，該結(jié)果與周群博、管紅云等[8-9]的研究結(jié)果一致。河南作為人口大省，農(nóng)村人口基數(shù)大，外出務工流動人員多，為結(jié)核病患者的管理帶來了較大的挑戰(zhàn)，此類人群的文化程度較低，健康意識薄弱，異地間的流動性大，抗結(jié)核治療期間服藥及隨訪依從性差，因此更易導致初治結(jié)核病治療失敗。

年齡與結(jié)核病患者耐藥間的關系存在不同的報道。Zhao等[10]對全國耐藥基線進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDR-TB發(fā)生與年齡無相關性。但也有研究報道40～60歲組耐藥率最高[11]。本研究結(jié)果顯示，年齡在30～59歲是耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的獨立危險因素，與≥70歲人群相比，30～59歲人群耐多藥風險明顯增加，與南京地區(qū)研究結(jié)果一致[12]。該年齡段人群屬于家庭的重要支柱，經(jīng)濟、工作壓力大、外地務工人員多，異地間流動大、服藥依從性差，因此，該結(jié)果提示當?shù)啬退幗Y(jié)核病防控應重點加強30～59歲年齡段患者的管理，強化健康教育，提高防控意識及治療依從性，減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療史是耐多藥結(jié)核病發(fā)生的獨立危險因素。不規(guī)則治療，反復多次抗結(jié)核治療是造成耐藥發(fā)生的主要原因[13-15]。結(jié)核病規(guī)范化治療是控制結(jié)核病疫情的關鍵，綜合分析有治療史患者的原因包括兩方面，一方面由于結(jié)核病治療療程相對較長，化療藥物不良反應多，患者對結(jié)核病的認識不足等，導致患者依從性差，出現(xiàn)中斷或間歇治療等現(xiàn)象，提高了耐藥發(fā)生的風險。另一方面由于不同層級診療機構(gòu)抗結(jié)核治療規(guī)范化水平參差不齊，藥物配伍與藥物劑量等存在問題，使得患者治療失敗，從而產(chǎn)生不成功的治療史。

綜上所述，務農(nóng)務工人員、年齡(30～59歲)及治療史是結(jié)核病患者發(fā)生耐多藥結(jié)核病的主要危險因素。在日常結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的防控診療過程中，需要高度關注以上危險因素，持續(xù)豐富增進健康教育與健康促進的內(nèi)容和效果，加大跨區(qū)域間結(jié)核病患者的規(guī)范管理，在日常診療工作中，需切實提升各級醫(yī)務人員結(jié)核病規(guī)范化診療行為，多層次多維度減少耐多藥結(jié)核病發(fā)生，有效控制結(jié)核病疫情。