腹腔鏡引導下修補手術治療食管裂孔疝的有效性分析

黎殿德

(陽春市人民醫院 肝膽外科，廣東 陽江 529600)

食管裂孔疝是指腹腔臟器經增大的食管裂孔突入胸腔，該病屬于食管良性疾病，患者患病后以胸痛、反酸、哽噎感、吞咽困難為主要臨床癥狀，疝內容物發生嵌頓時會表現出急性腸梗阻、急性胃扭轉等癥狀。該疾病易發于中老年人，且女性多于男性。相關報告指出該疾病在國外的發病率為5%～15%，在我國的發病率則在4%左右[1]。食管裂孔疝具有隱匿性，患病初期無特異性，采取內科治療便可得到緩解，但大部分患者依然需要通過手術進行治療。傳統開腹手術和經胸手術對患者造成的創傷較為嚴重，且預后不甚理想。隨著微創技術的發展，腹腔鏡已被廣泛的應用于臨床。本文旨在分析探討腹腔鏡引導下修補手術治療食管裂孔疝的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取陽春市人民醫院肝膽外科2017年1月至2018年7月收治的120例食管裂孔疝患者作為研究對象，所有患者均經胃鏡及上消化道鋇餐透視檢查確診為食管裂孔疝。入選標準：(1)所選患者全部在內科治療1 a以上且無顯著療效；(2)患者以胸骨后疼痛、反胃、腹脹、噯氣、吞咽困難為主要臨床癥狀；(3)患者均不存在胃潰瘍、慢性胃炎等消化系統疾病[2]。排除標準：(1)伴有凝血功能障礙和甲狀腺功能障礙的患者；(2)嚴重感染、植物神經系統疾病、肝腎功能障礙的患者；(3)嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤的患者；(4)資料不全的患者。按照隨機數表法分為兩組，每組60例。對照組中男22例，女38例，年齡36～68歲，平均(46.72±10.6)歲；病程11個月～9 a，平均(4.74±2.2)a；病理分型：食管旁型12例，滑動型43例，混合型5例。治療組中男21例，女39例，年齡35～72歲，平均(47.54±9.4)歲；病程12個月～8 a，平均(5.04±2.4)a；病理分型：食管旁型10例，滑動型44例；混合型6例。兩組患者性別、年齡、病程、病例分型對比，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用傳統開腹手術。具體方法：患者保持平臥位，使用腰硬聯合麻醉，待患者進入麻醉狀態后鋪消毒巾，選擇左胸后外側第8根肋間為進入點[3]；切開縱膈胸膜將疝囊暴露在外，將膈食管韌帶剪開后游離出食管和賁門，隨后鈍性分離膈肌腳；對膈肌腳兩邊實施間斷縫合不做結扎；使用褥式方法縫合切斷的膈食管韌帶與膈肌裂孔，最后暴露在外的賁門及食管下段納回腹腔，將裂孔內外緣的縫線實施結扎處理；最后放置引流管縫合切口，完成手術。

治療組采用腹腔鏡引導下修補術，具體方法：選擇氣管插管全麻后取半截石位，抬高患者右側使其保持頭高腳低狀態，分開兩腿，為患者建立氣腹，腹內壓在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[4]；將臍上方作為穿刺點，將腹腔鏡置入腹內，將左右上腹部和劍突下作為其余3個套管針的穿刺孔。成功建立氣腹后進入腹腔鏡，探查腹內情況，疝內容物主要是網膜組織和胃，其與食管裂孔及四周緊密相連，提起肝左葉后使用超聲刀游離肝胃韌帶，充分暴露出食管裂孔和右側膈肌腳，隨后將脾胃韌帶暴露出來并切斷胃短血管，以便暴露左側膈肌腳，分離粘連的疝囊，給予止血處理后回納胃及網膜內容物至腹腔；切忌動作粗暴，以免損傷血管及迷走神經干[5]。利用牽引的方式向前方提起腹段食管，縫合食管后的膈肌腳，確定膈肌腳的位置后仔細剝離疝囊，實施食管裂孔修補。當食管裂孔疝超過6 cm時，需使用V形巴德專用補片給予修補，以降低直接修補的難度。檢查腹腔內是否存在活動性出血，胃鏡檢查胃內吻合創面有無活動性滲血，完成后放置腹腔引流管，手術結束。兩組患者術后均給予常規胃腸減壓，補液治療，使用抗生素防止感染。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者的手術時間、出血量、住院時間及術后生活質量等指標；(2)生活質量采用消化病生存質量量表進行評估，主要包括心理、精神狀態、生理功能狀態、自覺癥狀、社會狀態等，得分越高表明患者生活質量越高；(3)對術后并發癥發生率進行對比。

2 結果

2.1 手術相關指標 治療組患者手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸道功能恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；治療組患者術后生存質量評分高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 兩組患者生活質量評分比較分)

2.2 術后并發癥 治療組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=6.988，P=0.033。

3 討論

食管裂孔疝主要發病原因為膈肌發育不良，也可能是長時間的腹內高壓導致食管裂孔增大，進而使賁門、胃組織進入縱膈導致，手術或意外創傷均會導致該疾病的發生。少部分患者食管韌帶未變松弛，賁門位置不發生改變，但是食管裂孔增大，胃底或部分胃體突入胸腔，進而發生食管旁裂孔疝，具有完整的疝囊[6]。該疾病發病因素較為復雜，臨床上依據病因的不同將其分為滑動型、食管旁型、混合型；食管裂孔疝病程長、復發率高[7]。

臨床治療上以消除疝形成因素、減少胃酸分泌、控制胃食管反流、促進食管排空為主要原則，腹腔鏡手術具有微創、操作簡單、恢復快等優勢，將其應用在食管裂孔疝治療中，能夠在分辨率較高的情況下觀察血管與神經，可以有效保留食管周圍間隙，確保患者食管暢通性，降低對患者的損傷，促進術后恢復。本研究結果顯示，治療組患者手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸道功能恢復時間均短于對照組，術后生存質量評分高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，分析原因主要是腹腔鏡手術具有可靠性高、恢復快、微創等特點，在使用腹腔鏡治療食管裂孔疝時，局部操作手術方法同傳統開腹手術差別不大，治療效果能夠得到保障；此外，由于食管裂孔疝修補術無需重建消化道，適宜腹腔鏡下操作，減輕患者痛苦。腹腔鏡手術能夠放大圖像，手術動作不受距離限制。胃食管結合部位特殊，處于胸腹之間，因此開放式操作難度較大，而腹腔鏡的圖像放大功能，可將狹小處的空間放大，使手術更加安全、精細。

綜上所述，腹腔鏡引導下修補手術治療食管裂孔疝具有顯著的臨床效果，可降低并發癥發生率，促進患者恢復。