以中藥泡洗為主治療腦卒中后肩手綜合征療效的Meta分析

鄭亞平，鄭丹萍，陳 波

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱為反射性交感神經營養障礙，常發生在腦卒中后1～3個月，是偏癱后出現的患肢肩和腕關節疼痛、活動受限、手部腫脹等為表現的并發癥。近年來國內有不少關于中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征的研究，但缺乏系統評價。本研究通過對中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征的隨機對照試驗進行系統評價，以明確其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：所有已發表的中藥泡洗治療肩手綜合征的臨床隨機對照試驗；②研究對象：病人的年齡、病例來源、病情嚴重程度不受限制，必須有明確的腦卒中診斷，其診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管學術會議診斷標準，經影像學檢查確診，肩手綜合征診斷參照中國康復研究中心制定的標準；③干預措施：試驗組采用中藥泡洗或中藥泡洗結合其他療法，對照組采用康復治療；④結局指標：主要結局指標包括疼痛[疼痛數字評價量表(NRS)]、上肢功能評價[上肢Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)]、生活質量腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)、有效性(參照《偏癱的現代評價與治療》的療效判定標準)等。次要結局指標包括焦慮、抑郁肢體腫脹Ashworth痙攣等。

1.2 排除標準

①重復檢出或發表的文獻；②研究結果報道不清；③對照組包含中藥泡洗。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普科技期刊全文數據庫(VIP)和中國生物醫學數據庫(CBM)，檢索時間為各數據庫建庫至2018年7月31日。以中藥泡洗、肩手綜合征、反射性交感神經營養障礙、反射性交感神經營養不良為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.4 資料提取

研究按照統一的資料提取表進行內容的提取和整理，包括研究的基本情況、樣本量、研究對象、干預措施、干預時間、結局指標。

1.5 質量評價

由2名研究員按照Cochrane Handbook 5.1.0質量評價標準對納入的文獻進行獨立評價，對有爭議的文獻由第3人進行評價求得統一。評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果。若研究滿足所有評價標準，表示發生各種偏倚的可能最小，評價為A級；部分滿足標準，表示發生偏倚可能性中等，評價為B級；完全不滿足標準，表示發生偏倚的可能性最大，評價為C級。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.3軟件對納入的文獻進行資料分析。分類變量采用比值比(OR)，連續變量采用加權均方差(WMD)，以95%CI為指標分析統計量。評估納入研究的異質性，P>0.1，I2<50%，各研究結果間異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究結果間存在異質性，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若有明顯臨床異質性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。當納入研究≥10篇時采用漏斗圖分析評價研究的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到103篇文獻，剔除重復文獻后得到68篇，閱讀文題和摘要后初篩獲得文獻51篇，進一步閱讀全文剔除非隨機對照試驗36篇，重復發表文獻2篇，對照組干預措施包含中藥泡洗治療的文獻1篇，最終納入符合標準的文獻12篇[1-12]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻特征

所納入的12篇文獻[1-12]為2013年—2017年發表，共納入病人1 180例，所納入的研究試驗組采用“中藥泡洗+針灸+推拿+康復”治療的共8項，“中藥泡洗+康復”治療的共2項，“中藥泡洗+針灸”治療的共2項，對照組均采用康復治療。7項研究干預時間為21 d，1項研究干預時間為10 d，其余4項研究未提及干預時間。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：VAS 為視覺模擬疼痛量表；mRS為改良Rankin量表；SHS肩手綜合征評分量表；SAS為焦慮自評量表；SDS為抑郁自評量表；Ashworth痙攣評分；腫脹評分1為軟組織損傷癥狀分級標準；腫脹評分2為指尖至第一腕橫紋體積差值。

2.3 納入研究的質量評價

本研究共納入12項隨機對照試驗，文獻質量均為B，納入研究總體質量尚可。12項研究均提及隨機，但僅5項研究描述了隨機序列的產生方法。所納入的研究均未提及分配隱藏和盲法。見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 研究指標的Meta分析結果

2.4.1 治療有效性

10項研究[1-9，12]報道了干預的有效性，各研究間異質性可以接受(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，試驗組治療有效性優于對照組[OR=3.72，95%CI(2.61，5.30)，P<0.000 01]。不同干預措施的亞組分析均顯示試驗組有效性優于對照組，2項中藥泡洗+康復治療有效性優于單獨進行康復治療[OR=3.11，95%CI(1.48，6.53)，P=0.003]，2項中藥泡洗+針灸治療有效性優于單獨康復治療[OR=3.71，95%CI(1.36，10.08)，P=0.01]，6項中藥泡洗+針灸+推拿+康復有效性優于康復治療[OR=3.96，95%CI(2.55，6.14)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 中藥泡洗治療肩手綜合征的有效性Meta分析結果

2.4.2 NRS評分

將4項研究[1，3,10，12]報道了NRS評分，各研究間異質性較大(P=0.11，I2=50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組在改善腦卒中后肩手綜合征病人的疼痛方面效果優于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.55，95%CI(-1.80，-1.30)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 中藥泡洗對肩手綜合征疼痛影響的Meta分析結果

2.4.3 FMA評分

5項研究[1,7，10-12]報道了FMA評分，試驗組均采用中藥泡洗+針灸+推拿+康復治療，各研究結果間異質性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組在改善腦卒中后肩手綜合征的上肢功能方面療效優于對照組，差異有統計學意義[MD=7.58，95%CI(5.65，9.51)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 中藥泡洗對肩手綜合征上肢功能影響的Meta分析結果

2.4.4 SS-QOL評分

5項研究[1，9-12]報道了SS-QOL評分，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組在改善腦卒中后肩手綜合征病人的生活質量方面效果優于對照組，差異有統計學意義[MD=33.87，95%CI(16.67，51.08)，P=0.000 1]。詳見圖5。

圖5 中藥泡洗對肩手綜合征生活質量影響的Meta分析結果

2.5 描述性分析

納入2項研究[1，3]中提及安全性，且均未發生不良反應。納入7項研究中有3項研究[6，8，11]采用VAS 進行疼痛評分，4項[1，3，10，12]采用NRS進行疼痛評分，結果顯示干預后試驗組的疼痛得分均低于對照組。只有1項研究[1]將Ashworth痙攣評分作為結局指標，研究結果顯示試驗組采取的中藥泡洗結合針灸、推拿、康復治療能改善上肢痙攣。有2項研究[1，10]采用SAS量表評價病人焦慮得分，1項研究[10]采用SDS量表評價抑郁得分，結果顯示治療后試驗組的焦慮、抑郁得分均低于對照組。僅有1項研究[11]采用SHS進行療效的評判，試驗組SHS得分明顯小于對照組。2項研究[6，11]提及肢體腫脹評分，結果均顯示試驗組腫脹評分明顯低于對照組。1項研究[9]采用改良RANKIN評價腦卒中病人生活質量，試驗組治療后mRS明顯低于對照組。

2.6 發表偏倚及敏感性分析

本研究對治療有效性指標文獻做漏斗圖，其結果顯示兩邊較為不對稱，提示可能存在發表偏倚。詳見圖6。采用比較不同模型(固定效應模型與隨機效應模型)所得效應量間差異的方法進行敏感性分析，并逐個剔除納入的研究以觀察Meta分析結果是否穩定，Meta分析顯示合并結果均未發生改變，提示研究結果較為穩定。

圖6 中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征有效性結果的漏斗圖

3 討論

腦卒中病人常繼發肩手綜合征，表現為患側肢體疼痛腫脹，肩部和腕部活動受限，中醫認為肩手綜合征屬于痹癥范疇，病機以局部肢體淤血痰濁阻滯經脈為主，病變以遠端局部為主。通過中藥泡洗直接作用于局部患處，采用活血化瘀，祛濕通絡的中藥泡洗患肢，有利于改善局部的腫脹疼痛。本研究Meta分析表明中藥泡洗能緩解腦卒中后肩手綜合征病人的疼痛，改善病人的上肢功能和生活質量，為腦卒中病人肩手綜合征治療提供了指導意義。

從中醫整體觀念出發，目前對肩手綜合征的治療大多采用綜合治療手段，如聯合康復鍛煉、針灸、推拿等，通過多種措施的相輔相成達到治病求本，調達內外的效果。本研究納入的文獻在藥物上選擇肩手通絡湯和芪桂通絡泡洗液，兩種泡洗液均含有生草烏、生川烏、桂枝、桑枝、地龍、桃仁和紅花，可起到活血通經、消腫止痛、益氣祛瘀的作用。泡洗溫度保持在38～40 ℃，泡洗時間為15～30 min，泡洗頻率為每天1～3次。中藥泡洗通過改善病人肩、手腫脹和疼痛癥狀，對于病人的康復有一定的協同作用，從而間接改善病人上肢運動功能。

本研究納入的12項隨機對照試驗均為小樣本，缺乏多中心、大樣本隨機對照試驗，納入的研究大多對隨機方法的描述不明確，且均未采用盲法，有存在選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能。納入的文獻以中藥泡洗、針灸、推拿康復治療為主，缺乏單純中藥泡洗與常規康復治療的比較，每項研究選用的中藥泡洗配方成分略有差異，因此解釋本研究的結論還需慎重。綜上所述，中藥泡洗對治療腦卒中后肩手綜合征有一定效果，但仍需要更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗來獲取更加可靠的證據支持，同時需要增加干預效果的長期隨訪評價，觀察其對腦卒中后肩手綜合征的遠期效果。