國內人工髖關節置換病人延續護理的研究進展

陸 嫣

隨著我國人口的老齡化，越來越多的人由于髖部骨折、髖關節疾病等接受人工髖關節置換手術，以此來恢復髖關節的功能。髖關節置換手術的成功是病人關節功能恢復的基礎，而病人關節功能恢復的關鍵是長期、漸進、有效、個體化、全面的康復過程[1]。但由于住院時間有限，病人的康復過程需要在院外進行，特別是老年人的接受能力低，記憶力和依從性差[2]，出院后脫離了醫護人員的專業指導及督促，康復鍛煉不到位，從而會影響關節功能的恢復。這就意味著病人及其家屬對出院后延續護理的需求增加。沈研等[3]在某醫院200例骨科關節置換術病人出院前對其進行延續護理需求問卷調查，結果顯示超過60%的病人認為出院2個月內及出院3個月后分別期望得到每周1次和2周1次的專業指導。延續護理是將院內護理延伸到院外護理[4]，是利用信息化工具，通過護理門診、家庭訪視、電話等進行的一種護理形式。它能有效提高病人出院后的生活質量，使護患之間有針對性地進行互動，從而促進和維護病人的健康[5]。本研究對國內髖關節置換術后病人延續護理狀況綜述如下。

1 延續護理的概念和特點

美國老年學會提出，延續護理是通過設計一系列的護理活動，來確保病人在不同的場所或同一場所不同層次的健康護理機構之間轉移時所接受的協調、連續性的服務[6]。黃金月等在2002年發展出“4C”延續護理模式，即全面性(comprehensiveness)、協調性(coordinatio)、延續性(continuity)、協作性(collaboration)[7]。

2 國外延續性護理發展狀況

1947年，美國賓夕法尼亞大學護理學院Hartist-Forest等首次進行了延續護理的探討[8]。20世紀80年代，延續護理開始國外得到關注及發展。在延續護理模式和理念的指導下,美國的護理學者從提高病人滿意度、治療的依從性和生活質量方面進行了積極研究，效果滿意[9]。近年來，國外發展了多種延續護理模式并已成熟，有延續護理指導模式、老年資源模式、延續護理干預模式和高級實踐護士(ANP)延續護理模式等。醫院有正式的社區康復中心，由全科醫生、藥劑師、公共衛生人員、社會志愿者及專科護士為出院病人實施延續護理工作，并取得了良好的效果[10-11]。

3 國內髖關節置換術后延續護理的現狀

借鑒國外對延續護理的經驗，我國對出院病人延續護理的關注逐漸增多，在髖關節置換術后病人的延續性護理中，醫護人員仍為延續性護理干預的主要提供者。

3.1 干預形式

國內髖關節置換術后的延續護理形式多樣，主要有成立延續護理小組、實行家庭訪視、電話回訪、門診隨訪、利用移動信息技術、建立病友康復群、醫院-社區聯動等。馬娥等[12]對髖關節置換術后病人院外延續護理研究，通過出院前建立髖關節置換術病人的檔案，出院后經醫院電話隨訪、家庭訪視、門診隨訪、網絡在線指導等方式解決病人生理、心理方面的問題。沈文霞等[13]通過動漫式宣教片的制作，以更加直觀、有效的方式指導病人如何正確進行關節功能鍛煉及日常生活能力訓練。鄒志雁等[14]構建醫院-社區一體化的延續護理模式，與38個社康中心合作，發揮志愿者的作用，給予病人個性化的康復指導。

3.2 評價指標

髖關節置換術后延續護理的評價指標多采用Barthel指數評分、Harris髖關節評分及病人依從性評分。嚴敏潔等[15]采用Barthel指數評分、Harris髖關節評分及病人依從性評分對病人的生活自理能力、髖關節功能恢復情況及康復行為的依從性進行評價。周曉青[16]應用Barthel指數評分及Harris髖關節評分評估病人的自理能力及判斷髖關節功能恢復情況。除上述評價指標外，馬娥等[12]還采用漢密頓焦慮量表(HANA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)來評估病人的心理狀況。

3.3 實施效果

人工髖關節置換術后假體松動或脫位、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發癥發生率高。王春霞等[17]研究表明，有效的延續護理服務可提高髖關節置換術后病人對康復訓練的依從性，改善病人的心理狀態，提高生存質量和生命質量。熊美玲[18]研究顯示，接受延續護理服務的病人髖關節功能恢復良好，病人睡眠質量高，心理狀態佳，并發癥減少，該研究結果與萬彩麗等[19-20]的研究結果一致。由此可見，系統的延續護理服務使病人受益良多。

3.4 存在問題及建議

雖然國內實施髖關節置換術后延續護理取得了一定的效果，但目前還無符合我國國情的具有實用性、可操作性的延續護理方案[6]，髖關節術后延續護理的實施，仍存在很多阻礙。

3.4.1 護理團隊不健全

國外已成立由專科護士領導的多學科團隊對髖關節病人進行延續護理服務，而我國主要由臨床護士對病人提供延續性護理，社區雖也參與延續護理服務，但醫院與社區的雙向轉診系統并不健全，缺乏內分泌、心血管等多學科成員的參與，社區護士大部分學歷不高，且理論知識及綜合能力薄弱，為病人實施延續護理能力不足[21]，病人及家屬對其不信任。因此，需培養社區護士的延續護理服務能力，通過多學科團隊協作，緩解臨床護理人員的壓力，并提高延續護理的效果。

3.4.2 缺乏規范的延續護理流程

髖關節置換術后康復是一個系統、長期的過程，病人的康復基本在院外進行，目前缺乏完善的院外護理程序和操作流程，接受服務者、實施方法及內容沒有統一的標準。建議根據病人的病情及實際情況，規范服務流程，以保證延續護理服務的實施。

3.4.3 以移動信息為主要交流方式的局限性

醫院在電話隨訪中，護士無法與病人面對面交流，隨訪工作過于表面，失訪率和拒訪率高[22]。還有一些老年病人不會使用微信，或文化程度低甚至文盲，家屬無暇陪伴，也使微信的使用受到局限。

3.4.4 相關法律法規、醫療保障制度不完善

多數病人希望專業人員上門提供康復指導，但我國目前沒有制定關于家庭訪視的相應法律法規，基于安全等因素，制約了家庭訪視的實施[23]。部分發達國家對延續護理制定了相應的衛生政策法規[24]，但我國絕大多數城市醫療保障機制還未涵蓋延續護理，戴明輝等[25]調查分析顯示，多數病人希望通過較低的費用來享有延續護理服務。建議完善相關法律法規，將延續護理費用納入醫保范疇，以促進延續護理服務順利、有序進行的保障。

4 展望

延續護理是一種融合人文關懷和整體護理理論的新型護理模式，能使病人在疾病恢復過程中得到專業性的指導，促進康復。但我國的延續性護理初出萌芽，我國學者在探索延續護理模式的道路中雖有所收獲和成果，卻仍需要在內容和形式上不斷改善，制度和法律法規上不斷完善。如何形成有中國特色的延續護理模式應成為今后的研究重點。