機械通氣病人ICU獲得性衰弱風險評估指標的構建

戈 蕊，姚彥蓉，劉 娜，米光麗

ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)是ICU機械通氣病人常見且嚴重的并發癥，主要表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮[1]等。有研究表明，ICU-AW的發生率為25%～100%[2]；長期機械通氣(≥10 d)或伴有膿毒血癥的病人發生率更高[3-5]，病人機械通氣時間延長，ICU住院時間和總住院延長，醫療費用增加，嚴重影響病人出院后生理、心理以及社會回歸能力等的恢復，導致其遠期生活質量差。至今針對ICU-AW尚無有效治療措施，Meta分析表明，早期識別并干預可以有效預防其發生[6]。有學者提出，有效預防ICU-AW的關鍵在于對危險因素的早期識別與評估[7]。因此，本研究旨在以奧馬哈系統問題分類法為框架，應用專家咨詢構建機械通氣病人ICU-AW風險評估指標，早期篩查和識別ICU-AW高危人群及風險因素，并給予針對性的早期干預，以降低ICU-AW的發生率。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家

遵循權威性與代表性的原則，根據研究的目的和特點，選取ICU、骨科、康復科護理專家、臨床醫師以及護理管理專家21名，完成咨詢的有20名。其中男5名(25%)，女15名(75%)；醫生8名(40%)，護士12名(60%)；學歷層次本科9名(45%)，碩士研究生8名(40%)，博士研究生3名(15%)；均為高級職稱；分別來自ICU 9名(45%)，康復科3名(15%)，骨科3名(15%)，護理部5名(25%)；工作年限10～<20年5名(25%)，20～30年10名(50%)，>30年5名(25%)。

1.2 方法

1.2.1 成立科研小組

科研小組由7人組成，其中1人為高級職稱，6人為碩士研究生。科研小組的主要任務：①通過查閱文獻，初步擬定評估指標條目池，制定專家咨詢問卷；②遴選專家，進行專家咨詢；③對專家意見及咨詢結果進行收集和統計分析。

1.2.2 制定ICU-AW風險評估理論框架

奧馬哈系統(Omaha system)[8-9]是1975年美國護理同行在實踐中逐漸建立起來的一種簡化的護理程序運作系統；包含3個子系統，分別為問題分類系統、干預系統、結局評價系統；國內學者黃金月教授首次引進奧馬哈系統并將其成功應用于家庭善終服務、護士診所、延續護理、社區護理等方面。本研究以問題分類系統將風險評估指標分為環境、社會心理、生理、健康相關行為4個維度。

1.2.3 ICU-AW風險評估指標條目池的構建及咨詢問卷的編制

通過查閱大量文獻，以奧馬哈系統問題分類法為理論框架，確定機械通氣病人ICU-AW風險評估指標條目池，包括環境(4個二級指標，9個三級指標)、社會心理(4個二級指標，16個三級指標)、生理(8個二級指標，27個三級指標)、健康相關行為(4個二級指標，14個三級指標)。 咨詢問卷共包括5部分內容：①前言，主要介紹研究者本人以及本研究的背景、目的，說明具體填寫要求；②專家個人情況調查表，包括性別、年齡、學歷、職稱、所在科室及工作年限；③評估表的具體內容重要性評分，采用Likert 5級評分法進行評定，分為不重要(1分)、不太重要(2分)、一般重要(3分)、比較重要(4分)、非常重要(5分)；同時設有修改意見欄及補充意見欄，用于填寫專家對指標的修改意見以及補充意見；④專家對咨詢內容的熟悉程度，分為5個等級，即很熟悉(1.0分)、熟悉(0.8分)、一般(0.6分)、不熟悉(0.4分)、不了解(0.2分)；⑤專家對咨詢內容的判斷依據，分為4類，分別為實踐經驗、理論分析、國內外參考文獻、主觀判斷，每類依據的影響程度均分為大、中、小3個等級。

1.2.4 專家咨詢

共進行兩輪咨詢，采用面對面發放和回收問卷的方式進行，為保證咨詢質量，要求專家1周內完成問卷。由2名碩士研究生對結果進行錄入并分析。條目篩選的客觀標準為重要性評分的算數均數>3.5分，變異系數<0.2。為使各條目具有合理性以及臨床實踐可操作性，本研究條目篩選嚴格按照條目篩選標準，對于專家提出的文字意見由科研小組討論和分析后決定是否采納。進行第2輪專家咨詢時，將第1輪咨詢結果反饋給專家并將第2輪專家咨詢問卷以面對面的方式再次發放給專家。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 咨詢專家積極系數

專家的積極系數以咨詢問卷的回收率表示，本研究第1輪發放咨詢問卷21份，回收有效問卷20份，有效回收率為95.2%；第2輪發放咨詢問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100.0%；故兩輪專家咨詢的積極系數為95.2%和100.0%。第1輪專家咨詢后共有12名(60%)專家提出文字修改意見；說明專家對本研究的積極性與參與程度較高。

2.2 專家權威系數(Cr)

專家權威系數是評價、預測結果精確度的重要指標，用專家判斷依據(Ca)與熟悉程度系數(Cs)的算數均數表示，第1輪專家咨詢的判斷依據為0.860，專家熟悉程度為0.850，專家權威系數為0.855；第2輪專家咨詢的判斷依據為0.930，專家熟悉程度為0.800，專家權威系數為0.865。

2.3 咨詢專家意見集中程度

專家意見的集中程度用重要性評分的算術均數、滿分比表示，算術均數和滿分比越大，標準差越小，則表示該指標越重要，專家對該指標的意見越集中；第1輪專家咨詢的86個條目中，重要性評分的算數均數為3.00～4.95分，標準差分別為0.22～1.19分；其中有80個條目(93.0%)的重要性評分>3.50分；第2輪專家咨詢的66個條目中，重要性評分的算數均數為3.90～4.85分，標準差為0.36～0.71分；兩輪專家咨詢的指標中滿分比分別為0.00～0.95，0.05～0.85。

2.4 咨詢專家意見協調程度

專家意見協調程度由肯德爾協調系數(W)和變異系數(CV)進行評價，肯德爾協調系數是指專家對一組或全部指標的重要性評價的一致程度，檢驗水準α=0.05；CV越小，表示專家意見越趨于一致。結果顯示，第1輪專家咨詢的肯德爾協調系數為0.131，第2輪的肯德爾協調系數為0.209，統計學檢驗P值均<0.01，說明專家對評估表內容的重要性評價意見一致性較高，詳見表1。

表1 兩輪專家咨詢的肯德爾協調系數及統計檢驗結果

2.5 指標體系的信度檢驗

當Cronbach′s α系數≥0.7，則表示問卷具有良好信度，本研究中Cronbach′s α系數均>0.7，說明該評估表的可信度較高，詳見表2。

表2 兩輪專家咨詢中各級指標間Cronbach′s α系數

2.6 條目修改情況

2.6.1 第1輪專家咨詢結果(見表3)

表3 第1輪專家咨詢結果

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.6.2 第2輪專家咨詢結果

結合專家提出的文字修改意見與課題組討論，將三級條目緊張、不安全感；焦慮、煩躁；孤獨、哀傷修改為焦慮、抑郁2個條目。同時鑒于機械通氣病人插管的原因將三級條目溝通能力被剝奪、與醫護人員溝通困難、肢體語言表達不確切合并為：與醫務人員溝通困難，病人需求無法滿足。最終專家咨詢所有條目的重要性賦值均數均>3.5分且變異系數<0.2，形成了包含環境、社會心理、生理、健康相關行為4個維度的機械通氣病人ICU-AW風險評估指標(16個二級指標，43個三級指標)，詳見表4。

表4 機械通氣病人ICU-AW風險評估表

注：BMI為體質指數。

3 討論

3.1 咨詢專家的代表性和結果的可靠性

本研究共遴選了20名咨詢專家，涉及危重癥醫學、護理管理、骨科、康復等4個領域，保證了本研究的專業代表性。納入專家中有11名(55.0%)為碩士及以上學歷，20名專家均為高級職稱，75.0%的專家在相關領域工作超過20年，說明咨詢專家都具有豐富的危重癥病人康復護理及管理經驗。兩輪專家咨詢問卷回收率均>70%，Cr均高于0.700，且在第1輪專家咨詢中有12名(60.0%)專家提出了文字修改意見，說明專家對本研究積極性較高且對本研究相關內容較為熟悉，專家提出建設性的修改意見具有較高的權威性。兩輪專家咨詢的肯德爾協調系數分別為0.131和0.209(P<0.01)，說明專家對機械通氣病人ICU-AW風險評估指標條目重要性評分的一致性較高，資料分析結果可靠，本研究結果可靠。

3.2 機械通氣病人ICU-AW風險評估指標的科學性

本研究所構建的機械通氣病人ICU-AW風險評估指標包括有(ICU)環境、社會心理、生理、健康相關行為4個維度。①目前我國大部分ICU都是半封閉式、醫療限制性的環境(因多種醫療管道及設備的存在)，病人不能自主活動，臥床時間增加；②ICU病人存在多種角色適應不良的情況，加之家屬不能實時陪在身邊，使得病人出現諸多負性心理情緒，治療、康復參與度低，疾病恢復時間延長，發生ICU-AW風險相應增加；③為避免人機對抗非計劃性拔管等負性事件的發生，機械通氣病人常處于鎮靜、制動狀態，這就導致病人神經-肌肉-骨骼系統功能受損，肌肉功能下降，最終發生ICU-AW；④ICU因環境特殊，導致病人晝夜節律紊亂，夜間休息不足，加之鎮靜、糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑、氨基糖苷等藥物的應用，病人肌肉含量下降，肌肉功能收到嚴重影響，使得ICU-AW發生風險增加。

3.3 構建機械通氣病人ICU-AW風險評估指標的臨床意義

目前應用最廣泛、認可度最高的ICU-AW評估和診斷工具是醫學研究理事會評分(Medical Research Council Score,MRC-Score)，但是MRC-Score的使用需要病人配合，這在我國目前的ICU治療模式下很難實現，同時也可能會因為病人的合作度、清醒度對評估結果產生影響；加之MRC-Score的評分容易受評估者主觀意識的影響，需要有經驗的醫務人員操作[10]。關于ICU-AW評估工具國外學者已經做了很多相關研究，但由于各評估工具的側重點不同，且我國ICU病房的環境與國外不同；故國外的評估工具在我國ICU的應用缺乏科學性。到目前為止，國內關于ICU-AW風險評估工具的研究報道較少[11]，本研究構建的機械通氣病人ICU-AW風險評估指標，可以為醫護人員篩選ICU-AW高危人群、識別風險因素提供客觀指標，有利于醫護人員對重點高危人群給予早期針對性的預防；同時為相關評估工具奠定研究基礎。

4 小結

本研究基于奧馬哈系統問題分類法構建的機械通氣病人ICU-AW風險評估指標，咨詢結果可靠，條目設置科學，為早期識別ICU-AW提供了客觀指標，利于醫護人員對重點高危人群給予早期針對性的預防。目前，本研究結果僅停留在理論層面，還需要進一步的實證研究以驗證其在臨床工作中的可操作性。