TEG檢測對顱內動脈瘤破裂支架輔助栓塞術患者圍術期抗凝藥物應用的臨床價值

張亮，宋英，韓光，付輝，孫智宏，劉家明，趙保鋼

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600；

顱內動脈瘤是一種腦動靜脈球囊樣擴張性疾病，其破裂導致的蛛網膜下腔出血患者致殘率、病死率均較高[1]。急診開顱夾閉術是治療顱內動脈瘤破裂的經典術式，雖然療效顯著，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年來血管內介入栓塞逐步用于顱內動脈瘤破裂治療[2]，患者圍手術期并發(fā)癥明顯降低，但血栓栓塞事件仍然是引起神經功能缺損并發(fā)癥的重要因素[3]。抗血小板治療在預防血管內介入栓塞動脈瘤后缺血性事件中具有積極作用。阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板成為血管內介入治療抗血小板的基石，準確評估患者缺血事件和出血事件進行個體化抗血小板治療對提高療效、改善預后意義重大[4]。血栓彈力圖(TEG)可通過檢測花生四烯酸(AA)途徑和二磷酸腺苷(ADP)途徑抑制率，實時掌握血小板聚集動態(tài)，及時評估抗血栓藥物治療效果，指導臨床用藥調整[5]。為此，本研究就TEG檢測對顱內動脈瘤支架輔助栓塞術抗血板藥物應用的指導價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2019年8月在本院接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的顱內動脈瘤患者120例。納入標準：①經頭顱CT血管成像、磁共振血管成像或DSA選擇性全腦血管造影成像確診為顱內動脈瘤破裂；②年齡>18歲，發(fā)病至介入栓塞時間≤3 d，三維旋轉造影結果顯示患者可行支架輔助栓塞治療；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①假性動脈瘤、外傷性動脈瘤、感染性動脈瘤患者；②合并腦動靜脈畸形或硬膜動靜脈瘺者；③重復行支架輔助栓塞的顱內動脈瘤患者；④精神疾病患者；⑤合并其他器官活動性出血者；⑥平行參加其他臨床研究者。120例患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各60例。對照組男33例、女27例，年齡34～72(49.03±11.48)歲；BMI(23.03±3.14)kg/m2；Hunt-Hess分級：0級8例，Ⅰ級29例，Ⅱ級12例，Ⅲ級11例；動脈瘤部位：前循環(huán)52例，后循環(huán)8例；動脈瘤性質：囊性51例，夾層9例。觀察組男31例、女29例，年齡32～73(49.83±10.12)歲；BMI(23.14±3.09)kg/m2；Hunt-Hess分級：0級9例，Ⅰ級27例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例；動脈瘤部位：前循環(huán)50例，后循環(huán)10例；動脈瘤性質：囊性53例，夾層7例。兩組性別、年齡、BMI、Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、動脈瘤性質等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 介入栓塞治療 兩組均于局麻下行腦血管造影，由同一組醫(yī)師通過臨床和影像資料評估患者病情制訂個體化治療方案并完成手術治療。支架輔助彈簧圈栓塞治療采用Seldinger穿刺法，置6F血管鞘，全身持續(xù)肝素化，DSA造影后根據患者動脈瘤形態(tài)和血管條件，選擇合適的支架類型及支架釋放方案。術后加壓包扎穿刺點，患肢制動8 h，密切觀察患者足背動脈搏動及肢體遠端膚色、感覺、運動等變化。

1.3 抗凝治療及TEG檢測 對照組術前6～8 h頓服(清醒患者)/灌腸(昏迷患者)阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術后口服(清醒患者)/灌腸(昏迷患者)阿司匹林100 mg/次和氯吡格雷75 mg/次，1次/d，應用6周；6周后改為阿司匹林100 mg/次，1次/d，療程6個月。觀察組術前6～8 h應用阿司匹林和氯吡格雷方案同對照組；用藥后24、48 h抽取靜脈血，2 h內完成TEG檢測，測定AA誘導的血小板聚集抑制率(AA-PAI)、ADP誘導的血小板聚集抑制率(ADP-PAI)，所有操作嚴格遵循TEG說明書。將AA-PAI<50%定義為阿司匹林抵抗(AR)，將ADP-PAI<30%定義為氯吡格雷抵抗(CR)。觀察組對AR和CR患者加大阿司匹林(200 mg/次，1次/d)和氯吡格雷(150 mg/次，1次/d)用量，應用6周；6周后改為服用阿司匹林(100mg/次，1次/d)單抗6個月。對AA-PAI>95%或ADP-PAI>90%的患者考慮有出血風險，給予減小藥物用量(阿司匹林和氯吡格雷均改為50 mg/次，1次/d)，應用6周；6周后改為服用阿司匹林(50 mg/次，1次/d)單抗6個月；對處于二者之間的患者，給予阿司匹林(100mg/次，1次/d)，氯吡格雷(75mg/次，1次/d)，應用6周；6周后改用阿司匹林100 mg/次，1次/d，進行治療6個月。

1.4 觀察項目及判定方法 ①兩組治療時機、支架類型、置入支架數量、單次治療動脈瘤數量、術后即刻栓塞程度。術后即刻造影根據Raymond分級進行栓塞程度評價：Ⅰ級指致密栓塞，瘤囊內無對比劑顯影；Ⅱ級指瘤頸殘留，瘤頸對比劑顯影；Ⅲ級指瘤體顯影，瘤體內有部分顯影。②觀察組TEG調整藥物前(術后24 h)及藥物調整后(術后48 h)AA-PAI及ADP-PAI變化。③兩組術后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率，術后缺血判定標準指患者術后出現(xiàn)血栓栓塞相關的神經功能缺損的癥狀、體征，或顱腦CT 、MRI顯示新發(fā)梗死灶。④兩組出血性事件發(fā)生率，出血性事件包括皮膚黏膜、鼻、泌尿道、消化道及顱內出血等。⑤出院6個月時采用改良Rankin量表(mRS)進行評分，其中0～2分為預后良好，3～5分為預后不良，6分為死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學分析；計數資料采用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療情況 兩組治療時機、支架類型、支架數量、單次治療動脈瘤數量、術后即刻栓塞程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術治療情況比較(例)

2.2 觀察組TEG調整藥物前后AA-PAI及ADP-PAI變化 調整后觀察組AA-PAI>95%、AA-PAI<50%、ADP-PAI>90%、ADP-PAI<30%的百分比均低于調整前，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 觀察組TEG調整藥物前后AA-PAI及ADP-PAI變化[例(%)]

2.3 兩組缺血性及出血性事件發(fā)生情況 對照組發(fā)生支架內血栓形成3例、發(fā)生分支或穿支缺血事件1例，觀察組無缺血性事件發(fā)生；觀察組缺血性事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。對照組發(fā)生皮膚黏膜、鼻、泌尿道、消化道、顱內出血分別為7、2、4、2、1例，血性事件發(fā)生率為26.67%；觀察組發(fā)生皮膚黏膜、鼻、泌尿道、消化道、顱內出血分別為2、1、1、1、0例，血性事件發(fā)生率為8.33%；觀察組出血性事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組臨床預后情況 對照組mRS評分0～2分47例，3～5分9例，6分4例，預后良好率78.33%；觀察組mRS評分0～2分56例，3～5分4例，預后良好率93.33%；觀察組預后良好率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞破裂顱內動脈瘤可防止彈簧圈不穩(wěn)定脫落，并可更好地促進動脈瘤盡快愈合，已成為顱內動脈瘤破裂治療的主流方式。支架置入后常規(guī)應用抗血板治療是預防支架內血栓生長及術后并發(fā)癥發(fā)生的關鍵[6]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療是血管介入術后防止支架內血栓的經典方法，但不同人群不同程度存在AR和CR現(xiàn)象。增加藥物劑量可降低AR和CR現(xiàn)象[7]，但抗血小板治療同時增加了顱內動脈瘤再次出血的風險。因此客觀評估患者的AR和CR狀態(tài)，有針對性地調整藥物劑量對尋求血栓性事件發(fā)生和降低出血風險的平衡具有重要意義[8]。

TEG可從血小板凝集、凝血、纖溶等方面動態(tài)監(jiān)測血栓形成過程，在腦卒中、冠心病等抗血小板治療中常用來評估血小板反應性、抗血小板藥物療效，對指導患者抗栓藥物選擇有作用[9]。研究顯示，TEG可在短時間內用少量全血模擬體內凝血和纖溶過程，監(jiān)控凝血因子、血小板、纖維蛋白原變化；可從血小板-纖維蛋白相互反應開始記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯(lián)反應，客觀反映血小板的凝血功能[10]。TEG測定血塊凝集形成的最大振幅，以全血凝塊最大振幅減去纖維蛋白原血凝塊最大振幅，即得出血小板最大振幅。患者服用抗血小板藥物后，血小板凝塊最大振幅降低，可計算抗血小板藥物對血小板最大振幅的抑制率和殘余血小板聚集活性。臨床以AA為誘導劑可檢測AR，以ADP為誘導劑可檢測CR。

研究認為，AR和CR的發(fā)生機制與患者腺苷激酶基因多態(tài)性、血小板Ⅱb/Ⅲa糖蛋白多態(tài)性、ADP基因多態(tài)性、年齡、生活習慣、炎癥狀態(tài)等關系密切[11]。目前，尚缺乏顱內動脈瘤患者AR、CR發(fā)生率的數據。本研究顯示，觀察組抗凝藥物調整前AR和CR發(fā)生率分別為18.33%和13.33%。觀察組根據TEG檢測結果進行抗凝藥物劑量調整后，AR、CR發(fā)生率均降低，缺血性事件發(fā)生率降低，顯示TEG 檢測對減少顱內動脈瘤破裂支架輔助栓塞術后缺血性事件的發(fā)生有重要意義。同時研究顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板治療具有出血事件發(fā)生風險，出血風險隨著用藥劑量及時間延長而增高[12，13]。AA-FDI和ADP-FDI過高提示抗凝過度，存在出血風險，對抗凝過度患者應減少藥物用量。本研究觀察組根據TEG結果對AA-FDI>95%和ADP-FDI>90%的患者減少抗血板藥物劑量，顯示總出血性事件發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，TEG監(jiān)測有助于了解顱內動脈瘤患者支架輔助栓塞術后血小板藥物反應情況，早期調整抗凝藥物劑量給予個體化干預，可有效降低缺血性和出血性事件發(fā)生率，改善患者預后。