手機APP優行項目對2型糖尿病患者血糖控制的影響

岳建美，孫珂，丁莉梅，伊繼峰， 井慶平

淄博市第一醫院，山東淄博255200

2013年在中國大陸進行的對170 287例隨機參與調查者研究結果顯示，糖尿病的總患病率為10.9%，糖尿病前期占比為35.7%[1]，我國已成為世界糖尿病患者人數最多的國家。同時，我國普通大眾對糖尿病的知曉率以及糖尿病患者治療率和血糖達標率均較低，患者在院外的血糖管理效率與效果較差。在互聯網+模式引領科技變革的今天，移動醫療應用程序(APP)通過提供綜合健康信息、醫患溝通、健康教育及信息記錄等為長期慢性病患者提供了自我管理的可能性[2,3]。優行項目借助智能的血糖儀設備、便攜的微信平臺、專業的關愛中心，能夠支持幫助醫生高效管理患者，幫助患者養成自我監測血糖的習慣。本研究旨在觀察手機APP優行項目對2型糖尿病患者口服降糖藥物失效后啟動胰島素治療對血糖控制的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1 ～12月本院內分泌科收入院口服降糖藥物失效后同意啟動預混胰島素類似物降糖治療的2型糖尿病患者89例，男58例、女31例，年齡(53.83±8.16)歲，病程(7.63±5.66)年，BMI(24.92±2.37) kg/m2。患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準及糖尿病分型標準，治療導入期為2周，期間給予二甲雙胍及預混胰島素類似物一日2次皮下注射；根據血糖逐步調整胰島素劑量，空腹血糖(FPG)降至7mmol/L以下、餐后2小時血糖(2 hPG)降至10 mmol/L以下為血糖達標并出院。出院前1日89例患者在知情同意下分為傳統醫學隨訪組即對照組36例和手機APP優行項目隨訪組即APP組53例。兩組年齡、病程、BMI比較均無統計學差異(P均>0.05)。89例同時排除以下患者: ①近3個月內發生過嚴重的糖尿病急性并發癥患者；②合并有嚴重心、肝、肺功能不全影響治療方案及控制目標者；③有嚴重糖尿病慢性并發癥如糖尿病足并壞疽或感染、糖尿病腎病Ⅳ期以上、糖尿病視網膜病變視力嚴重受損者；④有甲狀腺疾病及其他內分泌疾病史；⑤診斷有精神障礙者；⑥不能操作微信者。

1.2 研究方法 對照組建議患者每4周門診隨訪一次，期間醫生并不主動聯系患者復查。APP組首先醫師用他們的手機微信掃描一個專屬二維碼，關注“禮醫”微信賬號，患者通過微信端掃描醫生的邀請碼注冊加入項目，提交必要信息后，丁香園關愛團隊致電患者確認入組，完成后自動關聯到醫生，并將血糖儀快遞給患者本人。APP患者端主要有6種功能。①信息自動記錄上傳：記錄自動上傳血糖并同步微信，無需手工錄入；②血糖日歷：血糖日歷上每個異常血糖值通過紅、藍色標識，藍色代表高血糖，紅色代表低血糖，患者出現的任何異常情況都能夠一目了然，患者自我管理意識提升；③智能干預：患者血糖出現異常時會自動觸發系統干預邏輯，引導患者采取必要措施或學習相應的患教內容；在情況較為嚴重時，醫助會接入提供人工支持，并在必要時提醒患者就醫；④親友綁定：患者每次血糖數據也會實時同步到親友的微信端，充分發揮親友對于患者行為的影響力，提升患者長期依從性的同時提高治療信心；⑤智能患教：根據患者基本信息、健康檔案、行為習慣等形成患者360°畫像，推送患教內容，并通過簡單易懂的圖文、音頻形式，自動提醒上課時間等設置，提升患者依從性；⑥積分社區與試紙兌換：提供多種積分獲取途徑，包括每日簽到、參與糖尿病知識問答、規律監測血糖等，項目中所獲得的積分可以用于兌換免費試紙。APP醫生端主要有3種功能。①查看患者血糖測試記錄和報告：通過“統計”界面可以查看近期所有入組患者的測量次數、達標率以及異常情況發生率等關鍵指標；②查看患者治療方案：及時了解患者治療藥物種類、劑量、治療方式；③醫患互動：根據每個患者的實際情況(患者基本信息、胰島素種類和劑量、血糖值等)，通過優行平臺對入組成功的患者進行定期干預和提醒，包括點贊、提醒復診、提醒監測血糖或在線問診，醫生通過患者詳情中的互動按鈕可以向患者發送消息。

1.3 相關指標觀察 收集患者預混胰島素類似物降糖治療前FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、總甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及出院隨訪26周時 FPG、2 hPG、HbA1c、平均每周血糖監測的次數、血糖達標率、低血糖發生率、患者對糖尿病知識掌握情況。HbA1c<7.0%定義為血糖達標，血糖<3.9mmol/L定義低血糖；本院自制調查問卷設計20道糖尿病相關問題，患者答對14道題定義為糖尿病知識知曉，統計糖尿病知識知曉率。

2 結果

2.1 兩組胰島素類似物治療前血糖、血脂、血壓等情況 胰島素類似物治療前兩組FPG、2 hPG、HbA1c、血脂、血壓比較均無統計學差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組胰島素類似物治療前血糖、血脂、血壓等情況比較

2.2 兩組出院隨訪26周血糖控制情況 預混胰島素類似物治療達標后院外繼續治療隨訪26周，APP干預組與對照組比較FPG、PPG、HbA1c降低，平均每周血糖監測次數升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出院隨訪26周時血糖控制情況比較

2.3 兩組出院隨訪26周糖尿病知識知曉、血糖達標及低血糖發生情況 隨訪干預26周APP組糖尿病知識知曉率及血糖的達標率高于對照組，差異有統計學意義(P均<0.01)；低血糖發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組出院隨訪26周時知識知曉、血糖達標及低血糖發生比較[例(%)]

2.4 影響血糖達標的因素 將患者26周時HbA1c是否達標為因變量，年齡、病程、BMI、FPG、zhPG、HbA1c、血脂、血壓及是否APP干預(分類變量)作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示APP干預是血糖達標的獨立因素。見表4。Person相關分析結果顯示HbA1c與血糖監測頻次呈負相關(r=-0.336,P<0.01)。

3 討論

流行病學數據顯示，目前由糖尿病、腫瘤及心血管疾病等慢性非傳染性疾病導致的人類過早死亡比例達80%左右[4]。因此，減少慢性疾病導致的死亡已成為提高人群預期壽命的主要途徑。如今我國慢性病發生的危險因素呈高發勢態，我國糖尿病患者超過1億人[5]，糖尿病已成為全球醫療衛生經濟負擔的重要原因。2013年我國慢性病及其危險因素的監測報告顯示，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%[1]，可見糖尿病管理好并非易事。糖尿病患者在醫療機構治療的時間遠遠少于在家庭生活中的時間，因此對糖尿病患者院外管理尤為重要。

表4 血糖達標影響因素Logistic回歸分析

信息化的發展使得醫療衛生行業開始進入互聯網的時代，也為慢性病管理提供了新方向[6]。2018年工信部數據顯示，中國有15.7億手機用戶。隨著智能手機在中國的普及，APP在管理慢性疾病，特別是糖尿病方面具有巨大的潛力。2014 年美國Welldoc公司研發的BlueStar通過了FDA的許可，成為首個獲的FDA批準的處方APP[7]。目前國內對使用手機APP 進行糖尿病患者遠程管理的研究報道較少。“優行”是一個基于微信平臺的APP工具，可把它當成醫療版的特殊微信，實現了醫患雙方及時線上溝通。本研究為真實世界的前瞻性病例對照研究，對糖尿病患者應用APP優行進行有效性評估。患者出院26周隨訪時的研究數據表明APP干預與傳統醫療干預比較可明顯降低患者FPG、2 hPG及HbA1c， 患者糖尿病知識的掌握情況及HbA1c達標率明顯提高。本研究證實，APP有助于院外糖尿病患者網上宣教和糖尿病基本知識的學習，提高患者治療的依從性從而利于血糖的控制[8～10]。

血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果反映降糖治療的效果并指導治療方案的調整。本研究以患者HbA1c是否達標為因變量進行Logistic回歸分析，顯示APP干預是血糖達標的獨立影響因素，而與患者年齡、病程、BMI及治療前的血糖水平均無關。研究還發現，APP干預組與對照組比較血糖監測頻率明顯提高，無論患者選用APP或傳統隨訪，HbA1c值與血糖監測次數成負相關。既往研究發現，移動醫療APP能提高基礎胰島素治療2型糖尿病患者的依從性及血糖控制情況[11]。本研究顯示，APP干預可加強醫患溝通，提高患者自我管理能力，增加患者血糖監測次數，從而改變個體行為和治療方案，改善血糖水平。需要指出的是，本研究基于患者知情同意后分為APP干預組和傳統隨訪組，研究結果尚不能完全克服患者主觀因素的影響，而且也有研究提示移動醫療APP對糖尿病患者管理獲益尚不確定[12]。因此，今后在國內尚需要進行關于APP在糖尿病患者中應用的大樣本、隨機臨床試驗研究。