主動加溫裝置對椎管內麻醉病人圍術期低體溫干預效果的Meta 分析

駱佳佳，方 亮，劉 琴，焦 凡，胡曉瑩

（南昌大學第二附屬醫院，江西330006）

圍術期非計劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指圍術期由于各種原因而導致的機體核心體溫低于36 ℃[1]，但應該與以醫療為目的的體溫療法相區別。IPH 的發生率為50%～90%，是最常見的手術并發癥之一[2]，會導致心血管事件、傷口愈合延遲、手術部位感染、出血增加、住院時間增加和熱不適等不良后果[3-8]。椎管內麻醉會影響體溫調節中樞，抑制機體血管收縮和寒戰閾值，為了恢復正常閾值，體溫過低的病人會出現寒戰[9-11]。有研究指出,椎管內麻醉相關的寒戰發生率高達56.7%[12]。此外，常規核心溫度監測在椎管內麻醉期間較少見，體溫過低通常不會被檢測到[13]。因此，椎管內麻醉的IPH 與全身麻醉一樣常見且嚴重。隨著對圍術期規范化體溫管理的深入研究，越來越多的加溫裝置和措施在臨床應用。但目前臨床缺乏對病人常規體溫的監測，其防治和管理亟待改進。體溫保護措施多限于被動保溫措施，如覆蓋棉被、加蓋手術鋪巾等；主動加溫裝置，如強制空氣加溫（FAW）、底部導熱墊、循環水床墊和輻射加熱器等[14]，在臨床應用的有效性尚存在爭議。Shaw等[15]研究顯示，主動加溫裝置可以顯著降低IPH 的發生率；但Liu 等[16]一項系統評價顯示，有無FAW 裝置，體溫過低和寒戰的發生率并沒有差異。因此，本研究旨在通過系統分析國內外關于主動加溫裝置對椎管內麻醉病人低體溫和寒戰干預的隨機對照試驗結果，以期進一步探討主動加溫裝置的作用效果，并為其臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：接受椎管內麻醉手術的成年病人。②干預措施：試驗組實施主動加溫裝置，包括FAW、底部導熱墊、循環水床墊、輻射加熱器等。對照組實施常規保暖方式，如棉被、毛毯等。③結局指標：主要指標為手術結束時或入麻醉后監護室（PACU）時核心體溫、低體溫發生率，次要指標為寒戰發生率、熱舒適度等。核心體溫測量工具為口表、紅外鼓膜溫度計、顳動脈掃描儀、膀胱溫度感應導管、肛表等。④研究類型：隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 排除標準 ①無法提取數據或者未找到全文的文獻。②個案報道、綜述、學位論文等，重復發表的文獻，二次分析文獻，無相關結局指標的文獻。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網（CNKI）、萬方數據庫及維普數據庫（VIP）中已發表的文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻，但不包括未公開發表的灰色文獻。檢索時限為建庫至2019 年9 月。采用主題詞結合自由詞的方式制定檢索式，中文主要檢索詞：椎管內麻醉/硬膜外阻滯/蛛網膜下腔麻醉/腰麻/脊麻/腰硬聯合麻醉、復溫/保溫/加溫/升溫/保暖/體溫控制/充氣式加熱毯/強制空氣/電熱毯/水循環保溫毯/底部導熱墊/循環水床墊/輻射加熱器、低溫/低體溫/體溫過低；英文主要檢索詞：intravertebral anesthesia/intraspinal anesthesia/neuraxial anesthesia/anesthesia spinal/anesthesia, epidural/anesthesia,conduction/anesthesia local heating/rewarming/forced air/carbon fiber/circulating water garment/bair hugger/normothermia hypothermia rondomized controlled trial/randomized/placebo。

以PubMed 為例檢索策略為：

#1 (“anesthesia,spinal”[MeSh]) OR (“anesthesia,epidural”[MeSh]) OR (“anesthesia,conduction”[MeSh])OR (“anesthesia, local”[MeSh]) OR (intravertebral anesthesia) OR (intraspinal anesthesia) OR (neuraxial anesthesia) 0R (transurethral resection of prostate) OR(prostatectomy) OR (arthroplasty) OR (cesarean section)OR (cesarean) OR (caesarean) OR (turp) OR (transurethral resection)

#2 (“heating”[MeSh]) OR (“rewarming”[MeSh])OR (heat) OR (heated) OR (heating) OR (rewarmings)OR (warming techniques) OR (warm) OR (warming)OR (warmed) OR (warmth) OR (forced air) OR (carbon fiber) OR (circulating water garment) OR (bair hugger*)OR (bair paw*)OR (hot dog)

#3 (“hypothermia”[MeSh]) OR (hypothermias)OR (hypothermia,accidental) OR (accidental hypothermia) OR (accidental hypothermias) OR (hypothermias,accidental)

#4 (rondomized controlled trial[Publication Type])OR (randomized[Title/Abstract]) OR (placebo[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者根據納入和排除標準分別閱讀文題和摘要進行初篩，初篩后的文獻進行全文閱讀。對于有爭議的文獻由第三方評價并通過討論后求得統一。自制Excel 數據提取表，2 名研究者分別提取納入文獻的相關信息，包括文獻基本信息、樣本量、研究對象基線資料、主動加溫裝置類型、結局指標等。

1.4 文獻質量評價 由2 名研究者采用Cochrane 5.1.0[17]風險評估手冊獨立進行方法學質量評價，并分別對納入文獻做出高風險、低風險、不清楚的評價。評價內容包括：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③對受試者、實驗人員實施盲法；④對結局評估員施盲；⑤結局數據的完整性；⑥選擇性報告偏倚；⑦其他偏倚。完全滿足4 個及以上條目的文獻質量等級為A 級，發生偏倚的可能性較小；完全滿足2 個或3 個條目的文獻質量為B 級，有發生偏倚的中度可能性；滿足≤1 個條目的文獻質量為C 級，有發生偏倚的高度可能性。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件對資料進行Meta 分析，通過χ2檢驗并結合I2定量分析確定研究間異質性。若P≥0.1，I2＜50%認為研究間異質性可以接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%認為研究間異質性較大，臨床上判斷各研究間具有一致性需要進行合并時，則進一步分析產生異質性的原因，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若研究未尋找到臨床異質性，則采用隨機效應模型進行分析，若P＜0.1 且無法判斷異質性來源，則采用描述性分析。對連續性變量采用均方差（MD）及其95%置信區間（95%CI）為效應量，對二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%CI 為效應量。采用漏斗圖分析文獻發表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻558 篇，補充獲得文獻6 篇。采用Endnot X 9 軟件和人工去除重復文獻后，獲得文獻432 篇，閱讀文題與摘要排除364 篇，初篩得到可能符合納入標準的文獻68 篇，閱讀全文后排除49 篇文獻，最終納入文獻19 篇[18-36]，其中英文文獻15篇[18-32]，中文文獻4 篇[33-36]，均為RCT 研究，涉及1 604 例病人。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

表1 納入研究的基本特征

（續表）

2.3 納入研究的方法學質量評價（見表2）

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 手 術 結 束/入PACU 核 心 體 溫 15 項 研究[18-19,21-22,24-29,32-36]報告了主動加溫裝置對椎管內麻醉病人手術結束/入PACU 核心體溫的影響，研究間存在較大異質性（P＜0.000 01，I2=93%）。按照測溫時間（手術結束、入PACU）、測溫工具（口表、紅外鼓膜溫度計、顳動脈掃描儀、膀胱溫度感應導管、肛表）、加溫裝置（FAW、導熱墊、水循環式保溫毯）、手術類型（剖宮產、關節置換術、其他手術）分別進行亞組分析，結果顯示：除了測量工具（口表）、加溫裝置（導熱墊）外，其他亞組內部都有統計學意義；除了測量工具（顳動脈掃描儀）、手術類型（關節置換術）研究間異質性較小外，其他亞組內部研究間異質性依舊很大，表明測溫時間、測量工具、加溫裝置和手術類型不是造成異質性的來源。進而對結果進行敏感性分析，逐一剔除各研究結果，對剩余研究重新進行Meta 分析，結果顯示：異質性并未明顯降低。隨后更改效應模型，并未對本結果最終效應產生影響。因此，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人手術結束/入PACU 核心體溫明顯高于對照組[MD=0.39，95%CI(0.26，0.52)，P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人手術結束/入PACU 核心體溫影響的森林圖

2.4.2 低體溫發生率 12 項研究[18,20-21,24,26,28-32,35-36]評價了主動加溫裝置對椎管內麻醉病人低體溫發生率的影響，研究間存在異質性（P=0.02，I2=51%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：試驗組病人低體溫發生率低于對照組，差異有統計學意義[RR=0.64，95%CI(0.51，0.82)，P=0.000 4]，見圖3。

圖3 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人低體溫發生率影響的森林圖

2.4.3 寒戰發生率 15 項研究[19-25,27-31,33-35]評價了主動加溫裝置對椎管內麻醉病人寒戰發生率的影響，研究間存在異質性（P=0.01，I2=51%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：試驗組病人寒戰的發生率明顯低于常溫組，差異有統計學意義[RR=0.40，95%CI(0.26，0.63)，P＜0.000 1]，見圖4。

圖4 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人寒戰發生率影響的森林圖

2.5 文獻發表偏倚

2.5.1 手術結束/入PACU 核心體溫的發表偏倚 以MD 值為橫坐標，以SE(MD)為縱坐標，繪制手術結束/入PACU 核心體溫的漏斗圖，圖中散點分布基本對稱，提示該指標發表偏倚較小，見圖5。

圖5 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人手術結束/入PACU 核心體溫影響的漏斗圖

2.5.2 低體溫發生率的發表偏倚 以RR 值為橫坐標，以SE(log[RR])為縱坐標，繪制低體溫發生率的漏斗圖，圖中散點分布，且對稱性較差，提示該指標存在一定發表偏倚，見圖6。

2.5.3 寒戰發生率的發表偏倚 以RR 值為橫坐標，以SE(log[RR])為縱坐標，繪制寒戰發生率的漏斗圖，圖中散點分布，且對稱性較差，提示該指標存在一定發表偏倚，見圖7。

圖6 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人低體溫發生率影響的漏斗圖

圖7 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人寒戰發生率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量評價分析 本研究納入的19 篇RCT 研 究 中，16 項 研 究[18-22,24-32,34-35]采 用 隨 機 化分組且提及了隨機分組的具體方法和步驟，其中13 項研究[19-22,24-27,29-32,35]采用計算機隨機分組，1 項研究[34]運用了隨機數字表法，1 項研究[18]通過抽簽產生序列，1 項研究[28]通過拋硬幣產生序列，其余3 項研究[23,33,36]未提及具體隨機方法；11 項研究[18-20,22,24-25,27,29-32]提及分配隱藏方案；由于干預性質很難對干預對象和干預者施盲，只有2 項研究[20,24]做到了雙盲，5 項研究[21-22,29-31]單盲；5 項研究[20-21,24,29-30]對結局測量者施盲；無不完整數據報告。

3.2 主動加溫裝置對椎管內麻醉病人術后核心體溫、低體溫、寒戰的影響 本次Meta 分析中對于主動加溫的裝置主要有3 種，分別為FAW 裝置[18-20,22-25,27-31,33-34,36]、熱電阻（或導熱墊）加溫[21,26,32]、循環水加溫裝置[35]。強力空氣加熱裝置由電加熱充氣裝置和保溫毯組成，通過減少輻射和對流兩種方式加溫[37]；熱電阻加溫裝置包括電熱毯和床墊，是FAW 裝置的良好代替[38]，優點是噪聲小、可以循環利用、容易清潔等；循環水加溫裝置則是通過加熱床墊或外套衣中的水將熱量傳遞給病人，從而達到加溫的目的[37]。隨著醫療條件和設備的不斷完善、圍術期病人體溫管理的深入研究，期待開發預防和治療IPH 的新裝置。

3.2.1 主動加溫裝置可以緩解椎管內麻醉病人術后核心體溫的下降，降低病人低體溫發生率 體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證，對體溫的有效監測和調節是保證手術麻醉成功且降低術后并發癥的重要措施之一[39]。椎管內麻醉會同時損害外周性及中樞性體溫調節中樞，所以在椎管內麻醉下進行較大手術或長時間手術時，病人會出現較嚴重的低體溫[38]。本次Meta 分析結果顯示，主動加溫裝置可以緩解椎管內麻醉病人術后核心體溫的下降，降低病人低體溫發生率，該結果與Shaw 等[15]研究結果一致,但是應用主動加溫裝置并不能保證消除低體溫，病人IPH 的發生率依舊為29.4%，提示醫護人員仍需要加強評估和監測病人的體溫變化。

3.2.2 主動加溫裝置可以降低椎管內麻醉病人寒戰發生率 寒戰是椎管內麻醉最常見的并發癥之一，常表現為骨骼肌的快速節律性收縮，是機體對于低體溫的代償反應[40]。寒戰可以增加病人的耗氧量，使體質較差的病人發生心肌缺血和心律失常[39]。目前寒戰的發生機制可能與核心體溫熱量向周圍分布、熱量損失和反應閾值降低等因素有關，低溫抑制了產熱中樞、冷敏感神經元的興奮使肌肉顫動產生熱量，以維持體溫平衡誘發寒戰[10-11]。本研究結果顯示，主動加溫裝置可以降低病人寒戰發生率。但本研究中關于寒戰發生率的漏斗圖對稱性較差，可能存在一定的發表偏倚，因而需要進一步分析。預防椎管內麻醉病人圍術期低溫和寒戰，應作為同一綜合征的兩個組成部分加以考慮和處理，可以降低心血管事件，減少出血，縮短傷口愈合時間、住院時間等[11]。

3.3 本研究的局限性與對未來的啟示 本次Meta 分析與Shaw 等[15]研究相比，新增了10 項最近的、不同國家的相關研究[19,22-23,29-31,33-36]，擴大了樣本量，從而增加了結果的可信度；同時本次Meta 分析增加了一項新的結局指標，即寒戰發生率，分析了主動加溫裝置對寒戰發生率的影響，從而增加了主動加溫裝置在臨床中的應用價值。而Liu 等[16]一項系統評價中評估了有無FAW 裝置對接受關節置換術病人圍術期低溫的有效性，結果顯示有無該裝置，低體溫的發生率并沒有差異。分析原因：在這項系統評價中只納入了6 項隨機對照試驗，共287 例病人，樣本量較小，可能無法獲得準確的結果。但本研究結果存在較大的異質性，為了探索這種異質性的來源進行了亞組分析，然而亞組分析和敏感性分析并沒有顯著改變結果的異質性；未納入更多的結局指標，如病人熱舒適度、不良后果的發生率等，存在一定的局限性；關于各種主動加溫裝置需要進一步的研究，以探索最佳的加熱裝置，并評估利用多種裝置的組合是否比單一模式更具優勢。

4 小結

本次Meta 分析結果顯示：主動加溫裝置可以緩解椎管內麻醉病人術后核心體溫的下降，減少病人低體溫、寒戰的發生率，進而降低心血管事件等不良后果發生的風險，改善病人預后，建議在臨床中推廣使用。然而，考慮到本研究的局限性，主動加溫裝置對椎管內麻醉病人圍術期低體溫應用效果仍需開展高質量、大樣本的隨機對照試驗予以論證。此外，臨床醫護人員應選擇適宜的主動加溫裝置，給予病人主動保溫措施，以減少病人不良結局的發生。